Диагностика
Наиболее значимым фактором, определяющим исход повреждений поджелудочной железы, является состояние протока поджелудочной железы. Ранние осложнения и летальные исходы обычно связаны с сопутствующими повреждениями магистральных сосудов и органов ЖКТ. Следовательно, на первом этапе основное внимание нужно уделять остановке кровотечения и устранению загрязнения брюшной полости кишечным содержимым. Затем обязательно исключают повреждение поджелудочной железы. По сравнению с дренированием резекция поджелудочной железы при повреждении ее протока снижает смертность с 19 до 3%. По данным одного исследования, интраопера-ционная панкреатография позволяет точно оценить состояние протока поджелудочной железы и снизить частоту осложнений при ее повреждениях с 55 до 15%.
Тактика обследования при подозрении на повреждение поджелудочной железы зависит от механизма травмы, наличия показаний к экстренной лапаротомии и времени, прошедшего с момента травмы. При наличии абсолютных показаний к экстренному хирургическому вмешательству (например, при огнестрельном ранении живота) предоперационную диагностику повреждений поджелудочной железы не проводят, поскольку диагноз ставят во время хирургического вмешательства. Если показаний к экстренной лапаротомии нет, необходимо тщательное обследование.
Ранняя диагностика повреждений поджелудочной железы требует большой настороженности. Ушиб мягких тканей в верхних отделах живота, перелом нижних ребер или повреждение реберных хрящей указывают на сильный удар, нанесенный в эту область. Зачастую основным признаком повреждения органов забрюшинного пространства является боль в эпигастральной области, не соответствующая по интенсивности результатам физикального исследования.
К сожалению, повышение активности амилазы сыворотки — ненадежный признак повреждения поджелудочной железы. Чувствительность этого метода при закрытых повреждениях поджелудочной железы составляет 48—85%, специфичность — 0—81%. Чувствительность и предсказательная ценность положительного результата исследования повышаются, если оно проведено более чем через 3 ч после травмы, а также если повышение активности амилазы сохраняется или нарастает в динамике. Несмотря на то что повышение активности амилазы в сыворотке или промывных водах при диагностическом перитонеальном лаваже не обязательно свидетельствует о повреждении поджелудочной железы, оно однозначно указывает на необходимость дальнейшего обследования.
Больным, у которых повышена активность панкреатической амилазы сыворотки в отсутствие других клинических проявлений повреждения поджелудочной железы и патологии при физикальном исследовании живота, показано наблюдение и повторное исследование активности фермента через несколько часов. Стойкое повышение активности фермента или появление отрицательной динамики при физикальном исследовании служит показанием к обследованию. Проводят КТ живота с контрастированием (рентгеноконтрастное средство назначают в/в и внутрь), эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатогра-фию или диагностическую лапаротомию.
Если результаты первого исследования живота неоднозначны или сомнительны, при стабильной гемодинамике и повышении активности амилазы сыворотки проводят КТ живота с контрастированием (рентгеноконтрастное средство назначают в/в и внутрь). Если КТ не выявило патологии, дальнейшее отсутствие падения активности амилазы или появление отрицательной динамики при физикальном исследовании служит показанием к повторному исследованию поджелудочной железы. Применяют КТ живота с контрастированием, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию или выполняют диагностическую лапаротомию. Чувствительность и специфичность КТ при повреждениях поджелудочной железы составляет 80%. Сразу после травмы признаки повреждения поджелудочной железы при КТ могут отсутствовать. Возможно, этим объясняется высокая частота ложноотрицательных результатов КТ при клинически значимых повреждениях поджелудочной железы, достигающая 40%. Однако это не повод, чтобы откладывать выполнение КТ, скорее это аргумент в пользу ее повторения при сохранении симптомов.
