Примерно 80% повреждений двенадцатиперстной кишки удается уст­ранить одномоментно. Остальные 20% повреждений тяжелые и требу­ют более сложных хирургических вмешательств. Шкала тяжести по­вреждений двенадцатиперстной кишки разработана Комитетом по оценке тяжести повреждений отдельных органов Американской ассо­циации хирургов-травматологов (табл.).

При пересечении двенадцатиперстной кишки освежают края дефекта и накладывают анастомоз конец в конец. Исключение составляют по­вреждения в области фатерова соска. Если полноценная мобилизация двенадцатиперстной кишки невозможна или повреждение локализует­ся вблизи фатерова соска и мобилизация может привести к поврежде­нию общего желчного протока, проксимальный конец двенадцатипер­стной кишки анастомозируют с петлей»тощей кишки по Ру, а дистальный ушивают. При массивном кровотечении из поджелудочной желе­зы, сочетанном повреждении двенадцатиперстной кишки и дистально-го отдела общего желчного протока либо протока поджелудочной желе­зы может потребоваться панкреатодуоденальная резекция.

Для снижения риска несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки их укрывают большим сальником (этот метод мы используем в нашем центре) или петлей тощей кишки. Другим вариантом может быть отведение желудочного содержимого с помощью временного вы­ключения привратника и гастроеюностомии по Бону—Джордану (рис 29.1). Рандомизированных исследований эффективности этого метода нет. Однако по данным нескольких публикаций, выключение привратника целесообразно при тяжелых повреждениях двенадцати­перстной кишки и их поздней диагностике. Тем не менее оно сопряже­но с увеличением продолжительности хирургического вмешательства и наложением дополнительного анастомоза и, по-видимому, не может применяться у всех больных.

Альтернативой или дополнением к отведению желудочного содер­жимого является декомпрессия двенадцатиперстной кишки с по­мощью ретроградной еюностомии (предпочтительный метод) или бо­ковой дуоденостомии. По данным Н. Н. Stone и Т. С. Fabian, частота свищей после повреждений двенадцатиперстной кишки при проведе­нии ретроградной еюностомии составляет 0,5%, в отсутствие деком­прессии двенадцатиперстной кишки — 19,3%. Если трубка введена че­рез шов двенадцатиперстной кишки, частота свищей и несостоятель­ности повышается до 23%. Аналогичные данные представлены в недавнем обзоре литературы, согласно которому смертность больных и частота свищей в отсутствие декомпрессии двенадцатиперстной киш­ки составили 19,4 и 11,8% по сравнению с 9 и 2,3% при проведении де­компрессии. По мнению авторов, декомпрессию следует проводить через желудок или тощую кишку. При этом ниже риск образования свища и летального исхода, чем при боковой дуоденостомии. К сожа­лению, как и в случае с выключением привратника, отсутствие рандо­мизированных исследований эффективности разных методов деком­прессии двенадцатиперстной кишки не позволяет сделать окончатель­ный вывод об их преимуществах и оставляет место для дискуссии.

Добавить комментарий