Первичная хирургическая обработка повреждений мягких тканей лица состоит в экономном иссечении краев рваных ран и нежизнеспособных тканей с последующим послойным ушиванием. Тщательно сопоставляют границы таких анатомических структур, как брови, красная кайма губ и ноздри. При наличии повреждений мягких тканей в проекции протока околоушной железы или слезоотводящих путей следует исключить нарушение их целостности и при необходимости сразу восстановить ее. Кожу лица ушивают тонким (6/0) монофиламентным шовным материалом. Поскольку раны лица и волосистой части головы загрязненные, назначают антимикробные средства. Обычно достаточно цефалоспоринов первого поколения. При сильном загрязнении дополнительно назначают гентамицин. При повреждениях полости рта применяют пенициллины.
Межчелюстная фиксация
Одно из основный условий успешного лечения повреждений лица — восстановление прикуса после любых переломов костей лицевого черепа, приводящих к его нарушению.
Межчелюстную фиксацию проводят следующим образом. Назубные ленточные шины прочно крепят проволокой на постоянных зубах, лучше на молярах. Затем шины, наложенные на верхнюю и нижнюю челюсти, соединяют вместе, это обеспечивает иммобилизацию и правильное положение челюстей. Другой способ межчелюстной фиксации подразумевает использование двух шурупов, укрепляемых по одному в каждой челюсти. Шурупы связывают проволокой или резиновыми кольцами. Этот способ межчелюстной фиксации быстрее первого. Он применяется при простых (не оскольчатых) переломах ветви нижней челюсти и при изолированных простых переломах в области подбородочного симфиза. Межчелюстная фиксация — первый обязательный этап лечения переломов костей лицевого черепа.
Как можно раньше выполняют репозицию костных отломков. Однако при множественной и сочетанной травме другие повреждения, такие, как ЧМТ или перелом шейных позвонков, не позволяют сразу проводить длительную анестезию или какие-либо манипуляции с головой больного.
Переломы скуловой кости
Большинство переломов скуловой кости происходят в результате непосредственного воздействия повреждающего объекта. При этом скуловая кость смещается назад и медиально, происходит повреждение скуловерхнечелюстного шва и подглазничного края, а энергия удара передается на дно глазницы. Для хирургического лечения переломов скуловой кости используют субцилиарный, трансконъюнктивальный, латеральный бровный и внутриротовой доступы. В последнем случае разрез выполняют по переходной складке верхнего свода преддверия рта. Для ревизии подглазничного края, латеральной стенки глазницы, верхней челюсти и скуловерхнечелюстного шва отсепаровывают надкостницу. Ревизию дна глазницы проводят в большинстве случаев. При его значительном повреждении показано пластическое закрытие дефекта. Это позволяет восстановить нормальный объем глазницы и предотвратить энофтальм.
При переломах скуловой кости очень важно воссоздать прежний вид скуловой дуги. Анатомические взаимоотношения скуловой и лобной костей восстанавливают по латеральному краю глазницы; скуловой кости и верхней челюсти — по подглазничному краю. Одновременно восстанавливают скуловерхнечелюстной шов. Для фиксации краев глазницы используют микропластины, скуловерхнечелюстного шва — мини пластины.
Если восстановить скуловую дугу из указанных доступов невозможно, выполняют коронарный доступ, обнажают скуловую дугу и проводят репозицию костных отломков, которые затем фиксируют микропластинами. Возможно также эндоскопическое вмешательство.
Переломы носовых костей
Иногда достаточно закрытой репозиции костных отломков и наложения шины. При вдавленных переломах и переломах, приводящих к седловидной деформации носа, как правило, повреждены обе носовые кости. В таких случаях после репозиции костных отломков выполняют тампонаду носа и накладывают шину. При значительном вдавлении или при оскольчатом переломе, сопровождающемся образованием множественных мелких костных фрагментов, может потребоваться трансплантация кости.
