Переломы стенок глазницы
Переломы носовой и решетчатой костей обычно затрагивают медиальную стенку глазницы и могут сопровождаться повреждением медиальной связки века. Крайне важно вовремя диагностировать это повреждение, поскольку устранить его впоследствии чрезвычайно трудно. Медиальная связка века поддерживает миндалевидную форму глазной шели, играет важную роль в обеспечении симметрии лица, формы век и функции слезного аппарата.
Если медиальная связка века оторвана от слезных гребней или соединена со свободно смещающимся костным отломком, показана ревизия медиальной стенки глазницы. Для этого обычно применяют коронарный доступ. Можно использовать также имеющиеся кожные дефекты в области надпереносья или выполнить разрез кожи боковых отделов носа.
Оторванную медиальную связку века фиксируют проволочными швами (трансназальная кантопексия). В редких случаях связка остается фиксированной к достаточно большому костному отломку, который удается зафиксировать. В результате репозиции и последующей фиксации этого отломка медиальная связка века занимает нормальное анатомическое положение.
Переломы костей средней трети лице могут быть вдавленными. В таких случаях костные отломки смешаются к основанию черепа. Восстановление нормальной формы лицевого черепа при таких переломах требует значительных усилий и применения специальных инструментов (например, типцов Роу—Килли). Затем проводят межчелюстную фиксацию для восстановления прикуса. После этого выполняют окончательную репозицию и фиксацию отдельных костных отломков.
Непосредственное воздействие на глазное яблоко может привести к перелому дна глазницы, поскольку содержимое глазницы, смешаясь назад, пробивает тонкую нижнюю стенку, граничащую с воздухоносной верхнечелюстной пазухой. Значительные повреждения нижней стенки глазницы ведут к увеличению ее объема и, как следствие, к энофтальму и смешению глазного яблока. Возможна диплопия. Меньшие повреждения или переломы, при которых костный фрагмент смешается, но остается фиксированным, могут вызвать ущемление глазничной клетчатки, нижней прямой и косой мышц. Ущемление мышц проявляется ограничением подвижности глазного яблока и требует хирургического вмешательства.
Для доступа к дну глазницы используют субцилиарный или транс-конъюнктивальный доступы. Для закрытия дефекта применяют титановую сетку, проводят ауто- или алл отранспл антацию кости.
Переломы альвеолярного отростка верхней челюсти и костей, образующих твердое небо
Отломки альвеолярного отростка с зубами после репозиции фиксируют за зубы проволокой. Затем накладывают акриловую или назуб-ную ленточную шину. В зависимости от размера отломка иногда целесообразно фиксировать его минипластинами. Переломы альвеолярного отростка верхней челюсти могут сочетаться с переломом костей, образующих твердое небо. Для репозиции и фиксации костных отломков используют внутриротовой доступ. Дополнительно твердое небо можно укрепить поперечной пластиной через грушевидную апертуру. Проводят реплантацию зубов, их фиксируют назубными ленточными шинами.
Переломы нижней челюсти
Переломы нижней челюсти чаще всего возникают при воздействии повреждающего объекта, обладающего средней или низкой энергией. При воздействии повреждающего объекта, обладающего низкой энергией, обычно достаточно межчелюстной фиксации с помощью назубных ленточных шин и фиксации костных отломков внутриротовым доступом с помощью минипластин. В послеоперационном периоде межчелюстную фиксацию можно не проводить. При воздействии повреждающего объекта, обладающего более высокой энергией, возникают, как правило, оскольчатые переломы, локализующиеся в области подбородочного симфиза. Доступ к костным отломкам при таких переломах обычно требует множественных разрезов слизистой полости рта, а для фиксации отломков используют более массивные пластины. Для репозиции костных отломков при переломах ветви или мыщелкового отростка нижней челюсти применяют преаурикулярный доступ. При оскольчатых переломах нижней челюсти обычно проводят межчелюстную фиксацию.
Раньше при переломах нижней челюсти проводили закрытую репозицию костных отломков и межчелюстную фиксацию в течении 6 нед. Сейчас вместо этого проводят открытую репозицию с последующей жесткой (с помощью пластин) или полужесткой (с помощью минипластин) фиксацией. По возможности всегда используют внугриротовой доступ. Кожные разрезы применяют при тяжелых оскольчатых переломах и инфекционных осложнениях, особенно при переломах в области угла нижней челюсти.
Повреждение стенок лобной пазухи
При переломах, нарушающих проходимость решетчатой воронки, или при раздроблении передней стенки лобной пазухи для профилактики рецидивирующего гнойного фронтита может потребоваться удаление слизистой лобной пазухи. Доступ осуществляют через переднюю стенку пазухи. После тщательного выскабливания стенок лобной пазухи закрывают ее сообщение с решетчатой воронкой фрагментом кости, жировой клетчатки или кожи. Затем восстанавливают дефект передней стенки лобной пазухи. Костные фрагменты можно укрепить микропластинами.
