ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ЖИВОТА И ТАЗА

Мнения относительно тактики обследования больных с закрытой травмой живота и таза противоречивы. Во многих исследованиях пока­зано, что два метода — диагностический перитонеальный лаваж и при­кроватное УЗИ, особенно УЗИ с целью выявления жидкости в полос­тях тела, — позволяют с высокой точной точностью выявить кровь в брюшной полости в первые часы после травмы. Недостатки обоих ме­тодов хорошо известны. Ниже перечислены недостатки диагностиче­ского перитонеальноголлиажа.

• Слишком высокая чувствительность: положительный результат да­же при незначительном кровотечении, обусловленном минималь­ным повреждением органов брюшной полости.
• Ложноположителъные результаты при забрюшинных гематомах, ко­гда кровь просачивается в брюшную полость.
• Невозможность выявлять внебрюшинные повреждения.
• Низкая информативность при выявлении повреждений» не выходя­щих за пределы паренхиматозных органов.

• Нередкие ложноотрицательные результаты при повреждении диа­фрагмы.
• Разногласия в том, какое число эритроцитов в промывных водах сле­дует считать положительным результатом.
• Противопоказания — поздние сроки беременности, многочислен­ные хирургические вмешательства на органах брюшной полости в анамнезе.
• Л ожноположител ьные и ложноотрицательные результаты при несо­блюдении методики исследования.
• Попадание жидкости и газа в брюшную полость во время исследова­ния затрудняет последующую КТ живота.

Показания к КТ живота и малого таза у больных с закрытой травмой перечислены в табл. 10.1. На их основании создан алгоритм обследова­ния больных с закрытой травмой живота и таза, который учитывает клиническую картину.

При интерпретации результатов КТ у больных с закрытой травмой живота и таза необходимо учитывать следующее.

• К обнаружению свободной жидкости в брюшной полости в отсутст­вие повреждений, которые могли привести к ее появлению, следует относиться с осторожностью. Показаны повторные физикальное ис­следование или КТ через 6—8 ч.
• Условия для проведения Стабильная гемодинамика или эффективность реанимационных мероприятий Возможность мониторинга основных физиологических показателей и поддер­жания жизненно важных функций (при необходимости проведения реанима­ционных мероприятий) во время исследования
• Близость оборудования, предпочтительно наиболее современного (лучше про­водить спиральную КТ), к приемному отделению

Наличие специалиста по лучевой диагностике

Показания

Хирургические вмешательства на органах брюшной полости в анамнезе

Перелом таза

Макрогематурия нлн подозрение на повреждение органов забрюшинного про­странства (например, падение со значительной высоты, повреждение в проек­ции почки) II и III триместры беременности Коагулопатия

Признаки внутрибрюшного кровотечения по данным диагностического пери-тонеального лаважа

Выявление жидкости в полостях тела по данным УЗИ или сомнительные ре­зультаты этого исследования (при ожирении, открытой травме живота, скопле­нии большого количества газа в кишечнике и т. д.)

Подозрение на патологию органов брюшной полости и малого таза в отсутст­вие жидкости в полостях тела по данным УЗИ (за исключением случаев наблю­дения в течение более 6 ч и повторного отрицательного результата УЗИ с целью выявления жидкости в полостях тела)

Неясная клиническая картина

Необходимость одновременного проведения КТ разных участков тела (головы, позвоночника, таза и т. д.)

Сомнительные результаты или невозможность проведения диагностического перитонеального лаважа

Боль в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки в отсутствие жидкости в полостях тела по данным УЗИ и гемоперитонеума по данным диаг­ностического перитонеального лаважа

Плотность жидкой крови при КТ 35—45 условных единиц плотности Хаунсфилда, сгустков крови — 70—90. Тромб с самой высокой плот­ностью ближе всего расположен к источнику кровотечения. При продолжающемся кровотечении в месте повреждения сосуда определяется участок, плотность которого примерно на 10 условных единиц плотности Хаунсфилда выше плотности просвета прилежа­щего сосуда (симптом сторожевого тромба).

Если при контрастировании выявлены повреждение паренхиматоз­ного органа (затеки рентгеноконтрастного средства) или ложная аневризма магистрального сосуда, показано эндоваскулярное или традиционное хирургическое вмешательство, поскольку высок риск вторичного кровотечения.

• Признаки повреждения кишечника — наличие газа в брюшной по­лости в отсутствие другого источника (например, травмы груди), на­рушение целостности кишечной стенки, выход рентгеноконтраст­ного средства, принятого внутрь, за пределы кишечника. К другим признакам повреждения кишечника и брыжеек относятся утолще­ние или усиленное контрастирование кишечной стенки, перекрут брыжейки и гематома брыжейки, прилежащая к кишечной петле. Заподозрить повреждение кишечника и брыжеек следует при выяв­лении треугольных скоплений жидкости в складках брыжеек, одна­ко это неспецифичный симптом.

• Нарушение перфузии тканей при геморрагическом шоке проявляет­ся расширением кишечных петель, преимущественно тонкой киш­ки, отеком брыжеек, пятнистым контрастированием и утолщением кишечной стенки. Помимо этого при КТ живота определяется умень­шение диаметра нижней полой вены и аорты.
• Повышение давления в нижней полой вене наблюдается при чрез­мерно активной сердечно-легочной реанимации, тампонаде сердца, напряженном пневмотораксе и гематоме печени (за счет сдавления нижней полой вены). При КТ выявляют увеличение диаметра ниж­ней полой и почечных вен, уменьшение диаметра аорты, отек бры­жеек и утолщение кишечной стенки, увеличение лимфоузлов ворот печени, скопление жидкости вокруг желчного пузыря и отек забрю-шинной клетчатки.
• Хирургическое вмешательство показано при повреждении брыжеек с продолжающимся кровотечением, при гематоме брыжейки, охва­тывающей кишку, при ушибе или гематоме брыжейки, прилежащей к измененной кишечной петле.
• Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря проявляется затеками рент-геноконтрастного средства вокруг мочевого пузыря. Помимо этого часто определяется место разрыва. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря рентгеноконтрастное средство может определяться в брюшной полости.
• Стандартная спиральная КТ не позволяет исключить разрыв моче­вого пузыря. Для этого необходима КТ-цистография или стандарт­ная цистография.

• Диагностика повреждений магистральных сосудов грудной полости.
• Диагностика и остановка кровотечения после закрытой травмы таза.Диагностика и, возможно, остановка продолжающегося кровотече­ния при повреждениях печеночных, селезеночных и почечных сосу­дов, а также лечение таких повреждений, выявленных при ангиогра­фии, как артериовенозный свищ, ложная аневризма, обрыв при кон­траст И pi > BJ И I ИИ.
  Диагностика и остановка кровотечения при повреждениях ветвей магистральных сосулов грудной полости, например внутренней грудной или межреберных артерий.
  Диагностика и остановка кровотечения при повреждениях ветвей магистральных сосудов брюшной полости и малого таза, например поясничных[1] надчревных, диафрагмальных или надпочечниковых артерий.
  Диагностика и. возможно, лечение повреждений артерий головы и шеи.
  Диагностика повреждений артерий конечностей и оиенка их прохо­димости после хирургического вмешательства.
  
  Современные стенты и графт-стенты позволяют в определенных слу­чаях временно или постоянно восстанавл ивать проходимость таких со­судов, как почечные или сонные артерии.

В нашем учреждении все чаще проводят эмболизацию сосудов пече­ни и селезенки при повреждении этих органов после закрытой травмы живота. Как правило, экстренная ангиография показана, если у боль­ного со стабильной гемодинамикой при КТ выявляют повреждения III степени и более тяжелые или продолжающееся кровотечение (зате­ки рентген о контрастного средства). Такие анги о граф и чес кие призна­ки повреждения сосуда, как его окклюзия, продолжающееся кровоте­чение (затеки ренттеноконтрастного средства), ложная аневризма и

касательных ранениях живота, а также при огнестрельных ранениях с входным отверстием в правом верхнем квадранте живот.

АНГИОГРАФИЯ И ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ТРАВМЕ

В последние годы во многих травматологических центрах у больных с травмой стали широко применять ангиографию и эндоваскулярные вмешательства. 

При повреждении большей части селезенки для сни­жения перфузионного давления в органе проводят эмболизацию селе­зеночной артерии спиралью. При повреждении части органа показана эмболизация ветвей селезеночной артерии. Оба метода эффективно останавливают кровотечение, характеризуются минимальной часто­той повторных кровотечений и инфекционных осложнений. Чем лис­тальнее выполнена эмболизация, тем выше вероятность инфаркта се­лезенки из-за отсутствия коллатерального кровообращения. Исполь­зование КТ и ангиографии снизило частоту хирургических вмеша­тельств при повреждениях печени и селезенки.

Проведение эндоваскулярных вмешательств требует тесного сотруд­ничества рруршв-травматологов и специалистов по эндоваскулярным методам лечения, т. к. тактика лечения больного с травмой может быстро меняться. В тяжелых случаях довольно часто проводят и тради­ционные» и эндоилекулярнме вмешательства.

Добавить комментарий