Секреты эндокринологии

Чем ГнРГ-зависимое (истинное) преждевременное половое развитие отличается от ГнРГ-независимого (ложного)?

В основе истинного преждевременного полового развития лежит активация ге­нератора импульсной секреции ГнРГ, усиление секреции гонадотропинов и, как ре­зультат, увеличение продукции половых стероидов. Таким образом, последователь­ность событий при истинном преждевременном половом развитии не отличается от таковой в нормальном пубертатном периоде. Ложное же преждевременное половое развитие не зависит от секреции гонадотропинов. Причины преждевременного по­лового развития перечислены ниже.

Причины преждевременного полового развития

• Истинное (ГНРГ-зависимое) Иднопатическое
• Опухоли ЦНС (гамартомы, опухоли гипоталамуса)
• Заболевания ЦНС (менингит, энцефалит, гидроцефалия, травма, абсцессы, кисты, гранулемы, лучевая терапия)
• Ложное (ГНРГ-независимое) Мальчики
• ХГЧ-секретирующие опухоли (ЦНС, печени)
• ВГКН (недостаточность 21-гидроксилазы, Зр-гидроксистероиддегидрогеназы или 11-гидроксилазы) Опухоли надпочечников Опухоли яичек из клеток Лейдига
• Семейный тестостероновый токсикоз (не зависящее от гонадотропинов преждевременное
• созревание клеток Лейдига) Синдром МакКьюна-Олбрайта (фиброзная остеодисплазия полиоссальная)

Девочки

• Фолликулярные кисты яичников Опухоли яичников Опухоли надпочечников
• ВГКН (недостаточность 21-гидроксилазы, Зр-гидроксистероиддегидрогеназы или 11-гидроксилазы) Экзогенные эстрогены
• Синдром МакКьюна-Олбрайта (фиброзная остеодисплазия полиоссальная) 

 Какие доброкачественные состояния у девочек часто путают с преждевременным половым развитием?

Преждевременное телархе - развитие молочных желез у девочек безоволосение подмышек) без специфического запаха тела и угрей. У девочек при этом отсутствуют признаки развития молочных желез, а у мальчиков -увеличение яичек.

1. Как диагностируют доброкачественное преждевременное телархе? Преждевременное телархе отличается от созревания молочных желез при преж­девременном половом развитии рядом признаков. Прежде всего, оно чаще всего встречается либо у очень маленьких девочек (до 2 лет), либо в возрасте 6-8 лет. Мо­лочные железы в таких случаях медленно увеличиваются или то увеличиваются, то уменьшаются, и их развитие редко превышает 2-3 стадию по Танкеру. Скорость ро­ста и костный возраст остаются нормальными. При введении ГнРГ преимуществен­но возрастает уровень ФСГ, а не ЛГ, как это характерно для истинного преждевре­менного полового развития.
2. Нужно ли лечить доброкачественное преждевременное телархе?

При доброкачественном телархе ткань молочных желез регрессирует или пере­стает развиваться. Лечение, как правило, не требуется, но поскольку преждевремен­ное телархе, хотя и в редких случаях, бывает первым признаком истинного прежде­временного полового развития, крайне важно тщательно наблюдать за такими де­вочками.

Как диагностируют доброкачественное преждевременное адренархе?

Преждевременное адренархе обусловлено ранней секрецией надпочечниковых андрогенов (преимущественно ДГЭА и ДГЭАС). При преждевременном адренархе (стадия 2 лобкового оволосения по Таннеру) уровень надпочечниковых андрогенов сходен с таковым при нормальном половом развитии. Как и при преждевременном телархе, скорость роста и костный возраст остаются нормальными.

Нужно ли лечить доброкачественное преждевременное адренархе?

Преждевременное адренархе, проявляющееся оволосением лобка, прогрессирует медленно и не влияет на сроки нормального полового развития. Однако, особенно у девочек, оно может быть признаком начала полового развития и сопровождаться увеличением молочных желез. В случаях быстрого прогрессирования вторичных половых признаков, ускорения роста, а также если костный возраст опережает паспортный, необходимо определять уровни андрогенов (ДГЭАС, андростендиона и тестостерона) с целью исключения ВГКН или опухоли надпочечников.

От чего зависит ускорение роста в период полового развития?

Как у мальчиков, так и у девочек, ускорение роста в пубертатном периоде конт­ролируется в основном половыми стероидами, которые усиливают секрецию гормо­на роста и прямо стимулируют развитие костной и хрящевой ткани. Поскольку по­ловые стероиды ускоряют созревание скелета и закрытие эпифизарных зон роста, к концу периода полового развития линейный рост тела практически завершается.

Как определяют стадии полового развития?

Стадии полового развитии определяют при физикальном исследовании, исполь­зуя при этом шкалу, предложенную Джоном Танкером в 1969 г. 

Поскольку надпочечниковые андрогены и половые стероиды действуют по-разному, важно по отдельности оценивать развитие молочных желез и оволосение лобка у де­вочек, как и развитие наружных половых органов и оволосение лобка у мальчиков. Во всех случаях, стадия 1 по Таннеру - это препубертатные изменения, а стадия 5 -завершение пубертатного периода. Показателями полового развития могут служить также костный возраст, скорость и динамика роста и изменения уровня гормонов в сыворотке. 

Что такое преждевременное половое развитие у мальчиков и девочек?

Преждевременным называют половое развитие, начинающееся раньше нормаль­ных сроков, т.е. у девочек - до 8-летнего возраста, а у мальчиков - до 9-летнего. Раз­витие молочных желез у девочек белой расы может и в норме начинаться в 7 лет, а у темнокожих - в 6 лет. Поэтому диагноз и лечение преждевременного полового развития у девочек 6-8 лет должны зависеть от таких факторов, как семейный анам­нез, скорость появления вторичных половых признаков, наличие симптомов нару­шения ЦНС и беспокойства родителей. Целесообразно обследовать и низкорослых девочек, у которых половое развитие началось в 6-8 лет. Преждевременное половое развитие необходимо отличать от вариантов нормы (доброкачественного прежде­временного телархе и доброкачественного преждевременного адренархе).

Какие изменения роста и скелета характерны для преждевременного полового развития?

Преждевременное половое развитие, независимо от его причины, сопровождает­ся увеличением роста и ускорением созревания скелета, что обусловлено повышени­ем уровня половых стероидов. Такие дети нередко бывают выше своих сверстников. Однако созревание скелета может опережать рост, приводя к преждевременному за­крытию эпифизарных зон роста и, тем самым, уменьшая окончательный рост. Кро­ме того, врач должен учитывать социальные и психологические аспекты раннего по­лового развития.

У кого - мальчиков или девочек - чаще наблюдается преждевременное половое развитие?

Преждевременное половое развитие встречается чаще у девочек за счет случаев центральной (истинной) формы этой патологии, не имеющей видимой причины (идиопатической). Такая форма преждевременного полового развития у мальчиков обнаруживается крайне редко; у девочек же на ее долю приходится не менее 80 % всех случаев. Частота преждевременного полового развития органического генеза (патология ЦНС, опухоли гонад и некоторые соматические заболевания) у девочек и мальчиков одинакова.

Какие физиологические процессы запускают процесс полового развития?

Период полового развития (пубертатный период) начинается после созревания гипоталамо-гипофизарной системы. Вначале импульсная секреция гипоталамичес-кого гонадолиберина (ГнРГ) происходит только во время сна, но в конце концов продолжается и в дневные часы. Это стимулирует импульсную же секрецию гипо-физарных гонадотропинов (в основном лютеинизирующего гормона - ЛГ), что уси­ливает продукцию половых гормонов, обусловливающих постепенное формирова­ние вторичных половых признаков и гаметогенез.

Что такое адренархе?

Термином «адренархе» называют ту стадию периода полового развития, когда возрастает продукция и секреция надпочечниковых андрогенов. Концентрация в плазме наиболее важных из них - дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и его сульфа­та (ДГЭАС) начинает повышаться примерно в 6-8-летнем возрасте. Однако, внеш­ние признаки адренархе (лобковое и подмышечное оволосение, угри и специфичес­кий запах тела), как правило, появляются позднее (ближе к середине пубертатного периода). Пока не совсем ясно, что именно стимулирует секрецию надпочечниковых андрогенов, но, по-видимому, это не ГнРГ и не гонадотропины.

Как в норме протекает половое развитие у мальчиков?

У мальчиков период полового развития начинается в среднем в 11,5 лет (от 9 до 14 лет). Как и у девочек, непременным условием этого является функционирование гонад и усиление секреции надпочечниковых андрогенов (адренархе). Первый при­знак начала полового развития у большинства мальчиков - увеличение объема яи­чек до 4 мл и более (длинный диаметр 2,5 см). Однако уровень тестостерона в сыво­ротке начинает быстро возрастать только в середине пубертатного периода, когда у мальчиков меняется тембр голоса, начинают расти волосы на лице и подмышками и отмечается максимальное ускорение роста. Зрелые сперматозоиды в яичках появля­ются в среднем к 13,5 годам.

Опишите нормальный процесс полового развития у девочек.

Пубертатный период у девочек начинается в 8-13 лет (у белых - в среднем в 10,6 лет, а у темнокожих - в 9,5 лет). Первым признаком является увеличение грудных сосков, хотя в отдельных случаях первым начинается оволосение лобка. Вначале молочные железы часто развиваются несимметрично, что не должно вызывать бес­покойства. Формирование молочных желез контролируется в основном эстрогена­ми яичников, тогда как лобковое и подмышечное оволосение - надпочечниковыми андрогенами. В отличие от мальчиков, у девочек максимальное ускорение роста про­исходит в начале пубертатного периода. Первая менструация (менархе) приходит обычно через 18-24 месяцев после начала развития молочных желез (в среднем в 12,8 лет). К этому сроку большинство девочек достигает уже 97,5% своего возмож­ного роста, но этот показатель колеблется в значительных пределах, и возраст ме­нархе плохо коррелируется с окончательным ростом.