Во всем мире миллионы людей принимают статины одновременно с другими препаратами, что требует срблюдения определенных мер пред­осторожности. В табл. 18.1 приведены фармакокинетика и лекарственные взаимодействия статинов. Выше подчеркивалось наличие взаимодействия с колхицином. Кроме того, спорным остается вопрос о взаимодействии ато­рвастатина и клопидогреля, оба этих препарата назначаются после чрескож­ного коронарного вмешательства и установки стента.

Учитывайте следующее:

•  Миопатия может развиваться при назначении низких доз статинов (см. TNT /4/). В исследовании IDEAL при приеме симвастати­на в дозе 20-40 мг у 11 пациентов была зарегистрирована миопа­тия, у трех — рабдомиолиз; при приеме высоких доз аторвастатина (80 мг) отмечено 9 случаев миопатии и 2 случая рабдомиолиза.
•  Национальная принадлежность: к низким дозам статинов' более чувствительными оказались китайцы, африканцы и азиаты в целом.
•  У больных старше 70 лет увеличивается риск.
•  Провоцирующими факторами развития миопатии служат патоло­гия почек, гипотиреоз, дисфункция печени, сахарный диабет, алко­голизм, травмы, пневмонии и другие тяжелые интеркуррентные за­болевания. Важно of метить, что при возрасте старше 70 лет уровень креатинина сыворотки может оставаться нормальным, однако кли­ренс его может быть снижен (расчетная СКФ < 55 мл/мин) вследст­вие естественного снижения числа нефронов с возрастом.
•  Гидрофильные препараты (правастатин), а также препараты, эли­минирующиеся частично почками и частично печенью (розуваста- тин и флувастатин), не следует применять у пациентов в возрасте старше 75 лет, а также в любом возрасте при наличии патологии почек с повышенным уровнем креатинина и снижением его кли­ренса менее 60 мл/мин. Необходимо заметить, что формула для расчета СКФ не действует для больных старше 70 лет; при расчете для афроамериканцев необходимо умножить на коэффициент 1,2 (см. главу 22).
•  При возникновении боли в мышцах статин следует отменить.
•  Всем больным, получающим статины, при наличии мышечной боли, длящейся более 2 дней, и отсутствии инфекции верхних дыха­тельных путей рекомендуется выполнение экспресс-анализов КФК и креатинина, а также общего анализа мочи. При появлении боли в мышцах, особенно в сочетании с недомоганием и даже минималь­ной слабостью, необходима оценка уровня креатинина сыворотки крови, расчет СКФ и выполнение общего анализа мочи с целью исключения гемоглобинурии и миоглобинурии.
•  При превышении КФК в 2 раза выше нормы возобновлять прием препарата не следует. Активность КФК может увеличиваться > 500 за 30 мин занятий на беговой дорожке или при подъеме тяжестей. Однако при сохранении высокой активности КФК в течение 5 дней ее рост, вероятно, не связан с физической нагрузкой.

Статины для всех больных сердечной недостаточностью ?

Существуют доказательства, полученные при РКИ, о том, что ста­тины снижают развитие сердечной недостаточности (СН) среди больных ИБС и уменьшают частоту развития коронарных осложнений. Ramasubbu с коллегами /9/ отметили, что опыт проведения РКИ по изучению статинов у больных неишемической кардиомиопатией ограничен лишь небольшими исследованиями с числом пациентов < 100. Поэтому преждевременно рекомендовать применять статины у всех больных с СН, если только не по­вышается уровень ХС-ЛПНП.

Ожидается, что некоторые ответы будут получены по окончании ис­следований CORONA (The Controlled Rosuvastatin multiNAtional trial in heart failure), GISSI-HF (Gruppo Italiano per lo Studio della Soprawivenza nellTnsufficienza Cardiaca) и UNIVERSE (RosUvastatiN Impact on Ventricular Remodelling of lipids and cytokines).

Статины при злокачественных аритмиях В исследовании MADAIT-II (Multicenter Automatic Defibrillator Im­plantation Trial) было обнаружено, что применение статинов у пациентов с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором (ИКД) приводи­ло к уменьшению кардиологической смертности и частоты развития желу­дочковой тахикардии и фибрилляции (ЖТ/ФЖ) /11/. Это свидетельствует о возможности наличия у статинов антиаритмических свойств, которые в на­стоящее время изучаются в РКИ.