Категория: ИВЛ

Поддержание в конце выдоха давления, превышающего атмосферное, называется режимом положительного давления в конце выдоха (ПДКВ). Обычно этот термин применяют по отношению к больным, которым проводится аппаратная вентиляция. Режим постоянно положительного давления в дыхательных путях (СРАР) за­ключается в создании положительного давления в конце выдоха при самостоятель­ном дыхании. В обоих случаях физиологические эффекты, показания и меры пред­осторожности одинаковы, единственное различие заключается в том, что ПДКВ при­меняется на фоне аппаратной вентиляции.

Физиологические эффекты

При создании положительного давления в конце выдоха увеличивается среднее дав­ление в дыхательных путях и среднее внутригрудное давление. Это оказывает влия­ние на многие физиологические функции. При адекватном выборе уров­ня ПДКВ улучшаются легочная механика и газообмен, но воздействие на сердечно­сосудистую систему может быть различным.

Механика дыхания

Поскольку внутрилегочное давление и объем взаимосвязаны, то приложение ПДКВ сопровождается увеличением функционально^ остаточной емкости (ФОЕ). При ос­тром повреждении легких, когда происходит коллапс нестабильных альвеол, ПДКВ поддерживает функционирование сохранных участков легких, предотвращая их спа­дение. В результате рекрутирования коллабированных функциональных участков возрастает растяжимость легких Однако в связи с тем, что растяжимость легких при ИВЛ измеряется на участке между конечно-экспираторным и конечно-инспираторным статическим давлением в дыхательных путях, при использовании ПДКВ растя­жимость легких может, наоборот, уменьшиться. Это вызвано тем, что ПДКВ препят­ствует дерекрутированию и рекрутированию легких в течение каждого дыхательного цикла (рис. 9-3). У конкретного пациента объем легких, соответствующий конечно-инщираторному давлению, равному, к примеру, 30 см вод. ст., не зависит от уровня ПДКВ. Таким образом, ПДКВ может как увеличить,, так и уменьшить растяжимость легких или вообще не оказать на нее никакого влияния. При адекватном уровне ПДКВ работа самостоятельного дыхания снижается. При избыточном уровне ПДКВ легкие вентилируются на верхнем отрезке кривой давление-объем, поэтому их растяжимость снижается, а работа дыхания увеличивается.

Газообмен

В большинстве клинических ситуаций ПДКВ применяют для повышения Ра₀₂, В первую очередь эта цель достигается предотвращением коллапса альвеол и уменьшением внутри легочного шунта. Адекватный уровень ПДКВ может так­же уменьшить разницу между Ра_Со₂^и Pet_Co₂> а также снизить Ра_Со₂» уменьшив мертвое пространство. Однако избыточное ПДКВ может уменьшить перфузию хорошо вентилируемых участков, что приведет к росту Ра_Со₂ - Pet_CG)₂, увеличению Ра_Со, и мертвого "пространства. У больных с односторонним поражением легких ПДКВ может вызвать избыточное растяжение здорового легкого со сбросом крови в пораженное легкое, что усугубляет гипоксемию.

Инспираторная кривая дав­ление-объем с ПДКВ (10 см вод. ст.) и без него. Поскольку конечно-экс­пираторное отношение давления и объема не изменяется, то на фоне ПДКВ (PEEP) снижается растяжи­мость легкого

Категория: ИВЛ

Основными показаниями к применению ПДКВ при искусственной вентиляции легких являются предупреждение дерекрутирования нестабильных участков легких, стаби­лизация грудной клетки при переломах ребер, противодействие ауто-ПД KB и улучше­ние функции левого желудочка уменьшением пред- и постнагрузки.

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)

Традиционным показанием к ПДКВ служит ОРДС; при этом главной целью являет­ся восстановление ФОБ. На ранней стадии ОРДС кривая давление-объем характе­ризуется наличием нижней точки перегиба и выраженным гистерезисом. Приложе­ние ПДКВ 10-20 см вод. ст. устраняет нижний перегиб и уменьшает гистерезис. На более поздних стадиях ОРДС наблюдается выраженная пролиферация фиброз­ной ткани, при этом происходит исчезновение нижнего перегиба и уменьшается объем легких, поэтому для поддержания оксигенации требуется приложение ПДКВ 8-10 см вод. ст. Вообще, применение ПДКВ 10-20 см вод. ст. показано на ранних стадиях ОРДС для предупреждения дерекрутирования.

Травма груди

ПДКВ в этом случае показано для стабилизации грудной клетки и профилактики ее парадоксального движения в области переломов. При отсутствии ОРДС показано применение ПДКВ величиной 5-10 см.вод. ст., если легкие герметичны и гемодина­мика больного стабильна. Однако эти рекомендации несколько условны, и ПДКВ может не требоваться, если оксигенация достаточна и без него.

Показания к применению ПДКВ

• Острый респираторный дистресс-синдром
• Травма груди
• Послеоперационный ателектаз Кардиогенный отек легких Искусственные дыхательные пути Ауго-ПДКВ
• Послеоперационный ателектаз

Положительное давление в конце выдоха в данной ситуации создается в результате применения СРАР для улучшения распределения газа в участках легких с низким вентиляционно-перфузионным отношением. СРАР величиной 5-10 см вод. ст. в этих случаях применяют сеансами по 15-30 мин каждые 2-6 ч.

Кардиогенный отек легких

Кардиогенный отек легких возникает в результате повышения нагрузки на левый желудочек. Применение ПДКВ (или СРАР при самостоятельном дыхании больно­го) снижает пред- и постнагрузку. Использование ПДКВ или СРАР величиной 10 см вод. ст. улучшает оксйгенацию, снижает работу дыхания, увеличивает фрак­цию выброса левого желудочка, снижает конечно-диастолическое давление в левом желудочке и увеличивает сердечный выброс.

Искусственные дыхательные пути

Использование искусственных дыхательных путей сопровождается снижением функ­циональной остаточной емкости, что может ухудшить показатели газообмена. После интубации трахеи у маленьких детей применение ПДКВ величиной 3-5 см вод. ст. является стандартной практикой. При проведении ИВЛ у интубированных пациен­тов при отсутствии противопоказаний применяют ПДКВ величиной 5 см вод. ст. Однако большинство больных с трахеостомами адаптируются к дыханию в обход гортани, и при длительном ношении трахеостомы таким пациентам не требуется применение ПДКВ или СРАР.

Ауто-ПДКВ

Ауто-ПДКВ - это повышенное конечно-экспираторное давление, возникающее вследствие ограничения выдоха (возрастания константы времени), увеличения ды­хательного объема или сокращения времени выдоха. В связи с тем что ауто-ПДКВ развивается в результате нарушений легочной механики, оно не отражается на по­казателях манометра респиратора, если толвко не создается задержка в конце выдо­ха. Величина ауто-ПДКВ, возникающего в отдельных участках легких, зависит от постоянной времени этого участка, времени выдоха и объема. Появление ауто-ШД KB вследствие ограничения потока при самостоятельном дыхании сопровождается уве­личением работы дыхания. При спонтанном дыхании выявить ауто-ПДКВ трудно, и первым сигналом о его возникновении служит неспособность больного запускать вдох респиратора. Применение в этой ситуации ПДКВ величиной около 80 % от ве­личины ауто-ПДКВ противодействует нарастанию ауто-ПДКВ, уменьшает величину усилия, требуемую для запуска аппаратного вдоха и при этом может не увеличивать общую величину ПДКВ (ПДКВ + ауто-ПДКВ). У больных, испытыва­ющих трудности с запуском вспомогательного вдоха, ПДКВ можно постепенно уве­личивать до тех пор, когда частота аппаратных вдохов не сравняется с частотой дыха­ния больного. При адекватном уровне ПДКВ частота дыхания больного обычно сни­жается и исчезают признаки сердечно-легочной перегрузки. Стоит иметь в виду, что внешнее ПДКВ противодействует ауто-ПДКВ, обусловленному ограничением по­тока (динамическим закрытием дыхательных путей). Однако ПДКВ не влияет на величину ауто-ПДКВ, обусловленного фиксированной обструкцией дыхательных путей или большим минутным объемом вентиляции. При ИВЛ, управляемой по объе­му, если применение ПДКВ сопровождается увеличением общего ПДКВ, то возрас­тают величины пикового инспираторного давления и давления плато. При ИВЛ, управляемой по давлению, увеличение общего ПДКВ сопровождаения уменьшени­ем дыхательного объема. Если при изменении ПДКВ не изменяется пиковое давле­ние в дыхательных путях (при ИВЛ, управляемой по объему) или не изменяется дыхательный объем (при ИВЛ, управляемой по давлению), значит, имеет место ауто-ПДКВ.

Категория: ИВЛ

Степень влияния ПДКВ на сердечно-сосудистую систему зависит от величины ПДКВ, растяжимости дыхательной системы и состояния сердечно-сосудистой систе­мы. ПДКВ повышает среднее давление в дыхательных путях и среднее внутригруд-ное давление, что может привести к уменьшению венозного возврата и сердечного выброса. ПДКВ оказывает выраженное влияние на сердечный выброс в ситуациях, когда растяжимость легких высока, растяжимость грудной клетки низка, а сердечный резерв мал. При высоком уровне ПДКВ снижается предиагрузка правого желудочка. Кроме того, при высоком ПДКВ повышается постиагрузка правого желудочка (воз­растает сопротивление сосудов малого круга), вследствие чего увеличивается ко-нечно-диастолический объем, уменьшается фракция выброса, и смещается влево межжелудочковая перегородка. Все это в сочетании со снижением трансперикар-диального градиента давления ведет к ограничению растяжимости левого желудоч­ка, уменьшению конечно-диастолического объема левого желудочка и снижению ударного объема. Таким образом, ПДКВ влияет на давление как в малом, так и в большом круге кровообращения. Поскольку ПДКВ увеличивает околосердечное давление, постнагрузка левого желудочка уменьшается. Если на фоне ПДКВ сохра­няется нормальный кровоток, сосудистое давление остается неизменным или повыша­ется. Однако при сниженной легочной перфузии сосудистое давление на фоне ПДКВ, как правило, снижается. В результате страдают сердечный выброс, артериальное давление, диурез и оксигенация тканей. Таким образом, ПДКВ, несмотря на улуч­шение оксигенации артериальной крови, может привести к ухудшению оксигенации тканей.

Внутричерепное давление

ПДКВ уменьшает венозный возврат и тем самым способствует повышению внутри­черепного давления. При нормальном исходном внутричерепном давлении это яв­ление не имеет клинического значения. Эффект ПДКВ можно нивелировать, если поднять голову больного на высоту, превышающую уровень ПДКВ. Пациентам с подозрением на внутричерепную гипертензию назначать ПДКВ следует с боль­шой осторожностью.

Баротравма

Для развития баротравмы требуется наличие трех факторов: заболевания легких, избыточного их растяжения и высокого внутрилегочного давления. Основным по­казанием к назначению ПДКВ является острое повреждение легких, то есть первый из перечисленных факторов. Следовательно, та степень избыточного растяжения легких, которая достигается при данном уровне ПДКВ, оказывает исключительно важное влияние на вероятность баротравмы. Поскольку острое повреждение легких проявляется негомогенными поражениями, то избыточное растяжение отдельные участков легких может происходить при любом уровне ПДКВ. Следовательно, при проведении ИВЛ с ПДКВ необходимо тщательно следить за состоянием больного, чтобы не пропустить баротравму, а величина ПДКВ должна быть минимально достаточной для достижения тех лечебных целей, ради которых оно используется. Правда, баротравма обычно возникает при высоких значениях давления в конце вдо­ха, но чем выше ПДКВ, тем выше, как правило, оказывается конечно-инспиратор-ное давление.

Категория: ИВЛ

Основным показанием к назначения! ПДКВ служит ОРДС. Целью использования ПДКВ в этой клинической ситуации является предотвращение дерекрутирования альвеол и поддержание тс гавки кислорода к тканям. Кроме того, ПДКВ применя­ют для уменьшения внутрИЛегочногО шунтирования, устранения гипоксемии, умень­шения работы дыхания и снижения работы миокарда. Важно, чтобы достижение этих целей не сопровождалось уменьшением сердечного выброса.

у взрослых пациентов величину ПДКВ следует подбирать таким образом, чтобы предотвратить дерекрутирование. Во всех случаях использования ПДКВ необходи­мо следить за артериальным давлением и показателями пул ьсоксиметрии. Правильно выбранный уровень ПДКВ позволяет, после применения увеличенного дыхатель­ного объема или специального маневра по рекрутированию альвеол, поддерживать возросший объем легких. В идеале ПДКВ должно быть установлено выше нижней точки перегиба кривой давление-объем. Однако в клинической практике определе­ние этой точки затруднительно. у больных с ОРД С при сохранении стабильных гемо-динамических показателей ПДКВ надо устанавливать на уровне, при котором веро­ятнее всего можно добиться рекрутирования альвеол, а затем медленно снижать величину ПДКВ до наименьшего значения, которое позволяет поддерживать насы­щение гемоглобина артериальной крови кислородом на уровне 90-95 %. Обычно при ОРДС величина ПДКВ составляет 10-20 см вод. ст. Не следует Снижать уро­вень ПДКВ без веской причины. Поддерживать ПДКВ на найденном оптимальном уровне надо до тех пор, пока не удастся уменьшить fio₂ до 50 %. После достижения Fio₂ < 50 %, можно приступить к постепенному снижению ПДКВ под соответствую­щим мониторным контролем.

Поскольку ПДКВ способно оказывать неблагоприятное воздействие на сердеч­но-сосудистую систему, то при его использовании необходимо осуществлять тща­тельный мониторинг кровообращения (табл. 9-1). Перед каждым повышением ПДКВ и после повышения следует контролировать насыщение гемоглобина кисло­родом. Самая главная цель — доставка кислорода. Если при ПДКВ увеличивается насыщение гемоглобина кислородом, но одновременно снижается сердечный вы­брос (то есть, в целом, уменьшается транспорт кислорода), то конечным эффектом ПДКВ может оказаться ухудшение оксигенации тканей. Поскольку повышение оксигенации способствует улучшению состояния сердечно-сосудистой системы, преимущества ПДKB заключаются в увеличении насыщения гемоглобина кислоро­дом, уменьшении работы миокарда и повышении сердечного выброса до более при­емлемого уровня без значительного ухудшения доставки кислорода. В целом состо­яние оксигенации можно довольно точно оценить по сатурации гемоглобина кисло­родом» поэтому необязательно сопровождать каждое изменение ПДКВ или Fi₀₂ анализом газового состава артериальной крови.

Резко нельзя отменять ПДКВ. Если эффекты ПДКВ оценивают регулярно, то необходимость в резком изменении параметров этого режима возникает редко. Глав­ное внимание необходимо уделить предупреждению дерекрутирования альвеол при отмене ПДКВ. Такое же пристальное внимание следует обратить на возможное раз­витие гемодинамической нестабильности, если на момент отключения ПДКВ у боль­ного наблюдается положительный водный баланс. Адекватно подобранный уровень ПДКВ позволяет удерживать хрупкий баланс жидкости в малом круге кровообра­щения при нарушенной функции левого желудочка. В этой ситуации уменьшение величины ПДКВ может изменить пред- и постнагрузку левого желудочка и спрово­цировать развитие отека легких. Если оксигенация артериальной крови удовлетво­рительна при Fio_a < 0,5, то величину ПДКВ медленно уменьшают (табл. 9-3). Если параллельно снижению ПДКВ, уменьшается и насыщение гемоглобина кислородом, то возвращаются к предыдущему уровню ПДКВ, а не увеличивают Fio

Постепенное прекращение оксигенационной поддержки

1. Уменьшить Но₂ до < 0,50
2. Вернуть соотношение вдох/выдох к значению 1 : 2 (если использовалось более про­должительное время вдоха)
3. Уменьшить ПДКВ до 5 см вод. ст.
4. Снизить Fi₀₂ до 0,40

На этом уровне прекратить ИВЛ