Категория: ИВЛ

ЦЕЛИ

1.  Описать клинические проявления пневмоторакса.

1. Сравнить проявления пневмоторакса и плеврального выпота.
2. Описать устройство и принцип действия дренажной системы с водяным клапаном.

ВВЕДЕНИЕ

Скопление воздуха или жидкости в плевральной полости может нарушить механи­ку как спонтанного, так и аппаратного дыхания. В обоих случаях значительно ухуд­шается растяжимость легких. При скоплении газа или жидкости в плевральной по­лости часто требуется ее дренирование с подключением дренажа к водяному клапа­ну либо к отсасывателю.

Пневмоторакс

Наличие воздуха в плевральной полости называется пневмотораксом. Пневмоторакс может быть открытым, закрытым или напряженным. Напряженный пневмоторакс развивается в случаях, когда через однонаправленный клапан газ свободно поступает в плевральную полость, но не может покинуть ее. При закрытом пневмотораксе воз­дух поступает в плевральную полость, но клапанный механизм накопления газа от­сутствует. Открытый пневмоторакс характеризуется свободным поступлением газа в плевральную полость и свободным выходом газа из нее. При ИВЛ развитие напря­женного пневмоторакса может угрожать жизни больного, так как с каждым дыхатель­ным циклом давление в плевральной полости нарастает, что приводит к грубым нару­шениям как дыхания, так и кровообращения. При ИВЛ, управляемой по объему, на­пряженный пневмоторакс может закончиться катастрофой (табл. 33-1). При каждом вдохе пиковое давление в дыхательных путях достигает уровня, при котором активи­руется сигнал тревоги, а прогрессирующее угнетение сердечно-сосудистой системы приводит к коллапсу и остановке сердца. При ИВЛ, управляемой по давлению, диа­гностика напряженного пневмоторакса оказывается более сложной. При каждом вдо­хе дыхательный объем уменьшается, так как пиковое давление в дыхательных путях остается постоянным. Если не включена система сигнализации, реагирующая на сни­жение дыхательного или минутного объема, то напряженный пневмоторакс может остаться нераспознанным, а его нарастание прекращается после уравнивания давле­ний газа в плевральной полости и легком. Для выявления пневмоторакса требуютей внимательное наблюдение за состоянием больного, контроль газового состава крови и выполнение рентгенографии органов грудной клетки.

Признаки и симптомы пневмоторакса на фоне ИВЛ

Нарушение процесса вентиляции легких:

• при вентиляции, управляемой по объему,— повышение пикового давления в дыхательных путях
• при вентиляции, управляемой по давлению,— снижение дыхательного объема

Нарушение жизненно важных функций

• в начальной фазе —- повышение АД и тахикардия
• в финальной фазе — сердечно-сосудистый коллапс и остановка сердца
• Отсутствие или ослабление дыхательных шумов на стороне поражения

Смещение трахеи и средостения в сторону интактного легкого

Категория: ИВЛ

Водяной клапан

В норме давление в плевральной полосхи слегка ниже атмосферного. Поэтому при вскрытии плевральной полости в нее начинает поступать газ. Для того чтобы предуп­редить возникновение или нарастание пневмоторакса, к дренажной трубке следует присоединить однонаправленный клапан, препятствующий поступлению воздуха в плевральную полость. Обычно с этой целью используют водяной клапан. Конец дренажной трубки погружают под воду на глубину около 2 см. Тем самым предотвращается поступление газа в плевральную полость, но, с другой стороны, для того чтобы газ или жидкость покинули плевральную полость, требуется гра­диент давления, равный всего 2 см вод. ст. При самостоятельном дыхании жидкость по плевральному дренажу поднимается верх при вдохе и опускается вниз при выдо­хе. Для сброса газа требуется, чтобы давление в плевральной полости было выше 2 см вод. ст. При ИВЛ во время вдоха под положительным давлением жидкость дви­жется вниз по трубке и газ выходит из дренажа через воду. На выдохе газ может подниматься вверх по дренажной трубке или выходить из нее пузырями, в зависимости от градиента давления и механики дыхания. Если по трубке сбрасывается жидкость, то уровень жидкости в приемном сосуде повышается, а конец трубки погружается глубже, что препятствует дальнейшему дренированию из-за увеличения градиента давления.

Удаление жидкости

Для того чтобы осуществлять беспрепятственное удаление жидкости из плевраль­ной полости, к системе добавляют еще одну емкость (рис. 33-2). Жидкость стекает в приемный сосуд, не контактируя с водяным клапаном. Система с двумя емкостями позволяет поддерживать работоспособность водяного клапана и осуществлять пас­сивный дренаж жидкости, но не дает возможности проводить активную аспирацию жидкости из плевральной полости.

Активная аспирация

Для того чтобы облегчить эвакуацию густого геморрагического выпота и предупр дить образование «воздушних карманов», к системе часто добавляют третью емкость (рис. 33-3). Она предназначена для контроля отрицательного давления, приложен­ного к грудной полости. Поскольку давление, издаваемое аспиратором, велико и подвержено выраженным колебаниям, а разрежение, приложенное к плевральной полости, должно быть умеренным (не глубже -20 см вод. ст.), то полагаться на гос­питальную централизованную вакуумную систему при проведении активной ас­пирации невозможно. В третью емкость наливают воду до уровня не менее 20 см и погружают в нее до дна трубку, наружный конец которой сообщается с атмосфер­ным воздухом. Глубина, на которую погружен конец трубки, определяет присасыва­ющее давление, приложенное к грудной полости. Если конец трубки погружен на глубину 20 см, то к грудной клетке не может быть приложено давление ниже -20 см вод. ст. При меньшей степени разрежения пузырьки воздуха из контрольной трубки не поступают. Если давление в емкости становится ниже -20 см вод. ст., то атмосферный воздух через слой воды по трубке поступает в емкость. Тем самым в системе поддерживается давление, равное —20 см вод. ст. Если включить аспира­тор, то в контрольной емкости наблюдается постоянное пробулькивание воздуха.

Клапан сброса

В некоторых системах к трем емкостям добавляют четвертую для того, чтобы иметь ре­зервный водяной клапан на случай, если прерывается аспирация или происходит ок­клюзия системы. Клапан настроен на давление 2 см вод. ст. и предупреждает возникно­вение избыточного положительного давления в плевральной полости

Категория: ИВЛ

Накопление жидкости в плевральной полости может произойти по разным причи­нам: дисфункция сердечно-сосудистой системы, опухоль, состояние после торакаль­ных хирургических вмешательств, инфекция или травма. Хотя плевральный выпот требует врачебного вмешательства, он не является столь же неотложным состоянием как пневмоторакс. Лечение предусматривает удаление жидкости, а нередко и уста­новку плеврального дренажа для постоянного дренирования плевральной полости.

Дренирование плевральной полости

Место введения плеврального дренажа определяется целью дренирования. Вообще, дренажи, предназначенные для удаления воздуха при пневмотораксе, устанавли­вают на передней поверхности грудной клетки ближе к головному концу. Экстренную декомпрессию легкого можно выполнить толстой иглой, введенной в промежуток между третьим и четвертым ребрами. Если показана дополнительная декомпрессия, то над третьим ребром выполняют небольшой разрез и устанавливают гемостат, ко­торый затем открывают для сброса газа из плевральной полости. Кровеносные со­суды и нервы проходят у нижнего края ребра, поэтому надрез делают у верхнего края нижележащего ребра. При многокамерном пневмотораксе дренажи можно ус­танавливать в нескольких точках. Как правило, при пневмотораксе плевральный дренаж вводят через переднюю поверхность грудной стенки ближе к головному кон­цу, так как воздух скапливается преимущественно в верхних отделах плевральной полости. Для удаления выпота из плевральной полости дренаж устанавливают на задней поверхности грудной клетки ближе к каудальному краю.

Категория: ИВЛ

Для оценки работы дренажной системы необходимо учитывать ряд факторов, юта уровня жидкости в водяном клапане должна составлять 2 см. Если уровень выше, то газ и жидкость могут скапливаться в грудной полости. Если же уровень недоста­точен, то газ начнет поступать по дренажу в плевральную полость. В контрольной камере при аспирации всегда должно наблюдаться пробулькивание воздуха. Если пузырьки не образуются, то неизвестно, какое давление приложено к системе при проведении активной аспирации. Кроме того, высота столба жидкости в контрольной аспирационной камере не должна превышать 20 см вод. ст. Емкость-сборник следует регулярно опорожнять, не дожидаясь ее переполнения. Если не имеется постоянной утечки, воздух не должен непрерывно поступать в водяной клапан. Интенсивность пробулькивания пузырьков указывает на степень утечки. Появление пузырьков толь­ко на вдохе при проведении ИВЛ под положительным давлением говорит о неболь­шой утечке, а энергичное постоянное пробулькивание указывает на значительную утечку. Место дренирования следует регулярно осматривать, чтобы вовремя обна­ружить утечку, так как в этом случае у самостоятельно дышащего больного развива­ется пневмоторакс и эффект активной аспирации сводится к нулю. Любая утечка в системе приводит к появлению пузырьков в водяном клапане. По этому признаку можно решить, что имеет место утечка газа через плевральную полость, хотя в дей­ствительности это может быть и не так.

Степень утечки

Для количественной оценки утечки воздуха простого осмотра недостаточно. Опре­делить степень утечки можно по разности между инспираторным и экспираторным дыхательным объемом.

Перекрытие дренажной трубки

Активную аспирацию из плевральной полости приходится прерывать при транспсц ровке больного или при смене дренажных емкостей. На фоне ИВЛ под положительным давлением перекрытие дренажа может привести к возникновению напряженного пневмоторакса. При ИВЛ пережимать дренаж можно только во время проведения контрольного теста перед удалением дренажной трубки. Перед планируемым уда­лением дренажной трубки ее перекрывают на 30 мин, после чего делают рентгено­графию органов грудной клетки. При отсутствии пневмоторакса дренаж удаляют.

ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

• Водяной клапан предотвращает поступление воздуха в плевральную полость че­рез дренажную трубку.
• Разрежение при аспирации определяется глубиной погружения в воду вентиль­ной трубки, сообщающейся с атмосферой.
• В камере, регулирующей активную аспирацию, должны постоянно образовы­ваться пузырьки.
• Напряженный пневмоторакс на фоне ИВЛ проявляется увеличением пикового давления в дыхательных путях при вентиляции, управляемой по объему, и сни­жением дыхательного объема при вентиляции, управляемой по давлению.
• Дренирование плевральной полости показано при пневмотораксе или при нали­чии выпота.
• При пневмотораксе дренаж вводят в передневерхнем участке грудной стенки, а при выпоте в плевральную полость — в задненижнем.
• Пережимать дренажную трубку можно только для контроля перед удалением дренажа.
• Пережатие дренажной трубки на фоне ИВЛ под положительным давлением мо­жет привести к развитию напряженного пневмоторакса.
• Степень утечки воздуха определяют по разности между инспираторным и экой раторным дыхательным объемом.