Основная цель иммунотерапии при тяжелой травме — предотвратить переход системной воспалительной реакции на фоне иммунных нарушений в сепсис и полиорганную недостаточность. Основные аспекты такого лечения изложены в табл. 55.3. Изучалась эффективность многих препаратов, в том числе моноклональных антител к липополисаха-ридам и ФНОа, растворимых рецепторов ФНОа, блокаторов рецепторов ИЛ-1. Однако до сих пор ни в одном из клинических испытаний не доказана эффективность этих препаратов при сепсисе, вызванном грамположительными или грамотрицательными бактериями. Основная причина неудач в том, что лечить пытались не основное заболевание, а его осложнение — сепсис. Кроме того, на состояние иммунной системы и, следовательно, на результаты лечения влияют множество факторов, действие которых до конца не изучено, в том числе генетические особенности, пол и т. д. (табл. 55.4).
Основные аспекты иммунотерапии при травме
- Критерии отбора больных (по тяжести травмы)
- Сроки лечения
- Выбор клеток-мишеней
- Необходимость ослабления, но не полного подавления воспалительной реакции
- Необходимость усиления специфического иммунитета
- Высокая стоимость лечения
Причины неудач клинических исследований иммунотерапии при сепсисе
- Шаблонность подходов к разным клиническим ситуациям
- Многообразие медиаторов воспаления и дублирование их функций
- Многообразие факторов, от которых зависит исход лечения
- Разные сроки начала лечения
- Невнимание к защитной роли воспалительной реакции
- Отсутствие сведений о состоянии иммунной системы на момент начала лечения (подавление или, напротив, чрезмерная активация)
- Генетические особенности
- Разный «иммунологический опыт» больных (контакты с антигенами)
Как уже отмечалось, иммунотерапия призвана предотвратить переход системной воспалительной реакции в необратимое повреждение тканей, которое может осложниться инфекцией. Лечение нужно начинать как можно раньше. Объектом воздействия должен стать целый ряд клеток-мишеней, в том числе лимфоциты, макрофаги, гранулоци-ты, эндотелиальные клетки. При этом следует избегать как избыточной активации иммунной системы, так и чрезмерной иммуносупрес-сии. Для этого, вероятно, необходимо одновременное применение нескольких препаратов. Важнейшие аспекты профилактической иммунотерапии при травме — критерии отбора больных, сроки начала лечения, предупреждение чрезмерного подавления воспалительной реакции, а также стоимость лечения. Очевидно, что восприимчивость к инфекциям после травмы зависит от ее тяжести и, следовательно, от выраженности системной воспалительной реакции. Комбинированная иммунотерапия должна включать: 1) краткосрочное (не более чем на 72 ч) подавление активности макрофагов и нейтрофилов; 2) предотвращение чрезмерной активации макрофагов путем нейтрализации циркулирующих эндо- и экзотоксинов высокими дозами поливалентных антител и растворимых рецепторов компонентов комплемента; 3) предотвращение посггравматического иммунодефицита путем стимуляции клеточного иммунитета с помощью интерферона уи гранулоцитарного колониестимулирующего фактора.
Несмотря на успехи в изучении механизмов иммунных нарушений при травме, шоке и сепсисе, эффективной иммунотерапии этих состояний пока нет. В ближайшем будущем необходимо: 1) разработать надежные методы оценки активации иммунной системы; 2) углубить знания о взаимодействиях между различными компонентами иммунной системы в норме и при патологии; 3) научиться быстро и точно обнаруживать возбудителей сепсиса и их токсины в клинических условиях.
Глава 56
