Определение. Воспаление плевральных листков, сопровождающееся экссудацией в плевральную полость.
Классификация (Е.В. Гембицкая, П.Г. Брюсов, 1991)
- По этиологии: инфекционные (с указанием возбудителя: пневмококковые, стрепто-стафилококковые, туберкулезные); неинфекционные или асептические (с указанием основного заболевания, проявлением или осложнением которого является плеврит); опухолевые плевриты, аллергические, аутоиммунные, уремические, плевриты при диффузных заболеваниях соединительной ткани, посттравматические, при инфаркте миокарда и др.; идиопатичес-кие плевриты (неизвестной этиологии).
- По клинико-морфологическим проявлениям: сухой (фибринозный): лево-, правосторонний, двусторонний, локализованный верхушечный, пристеночный, диафраг-мальный; экссудативный (выпотной) плеврит по характеру выпота — серозный, серозно-фибринозный, гнойный, гнилостный, геморрагический, смешанный и др.; по локализации экссудата — лево-, правосторонний, двусторонний, диффузный, осумкованный.
- По течению: острый; подострый; хронический (обострение, ремиссия).
- По осложнениям: смещение органов средостения, ателектаз легкого, острая легочно-сердечная недостаточность, коллапс, шок, отек легких, абсцесс легкого, абсцесс печени, абсцесс мозга, септикоемия, плевральные сращения, искривление позвоночника, обызвествление плевры и др.
Симптомы сухого (фибринозного) плеврита: внезапное начало с боли в грудной клетке, общей слабости и повышения температуры тела (не всегда);
- боль при глубоком вдохе, усиливающаяся при наклоне туловища в здоровую сторону, при смехе, чихании;
- сухой кашель на высоте вдоха;
- преходящие неинтенсивные боли в мышцах, суставах;
- лежит пациент на здоровом боку;
- при пальпации - - болезненность и ригидность мышц;
- перкуторно — звук легочный;
- аускультативно — шум трения плевры, который выслушивается при вдохе и выдохе, усиливается при надавливании стетоскопом на грудную клетку и не меняет своей интенсивности после кашля.
Симптомы экссудативного плеврита:
- боль и тяжесть в боку;
- нарастающая одышка, сухой кашель;
- тяжелое состояние, лихорадка, озноб — при гнойном плеврите;
- асимметрия грудной клетки (увеличение на стороне наличия экссудата), отставание в акте дыхания больной стороны;
- вынужденное положение — лежа на больном боку или полусидя;
- цианоз» набухание шейных вен;
- голосовое дрожание над областью скопления жидкости не проводится;
- тупой перкуторный звук над областью выпота с косым верхним уровнем;
- при аускультации — дыхание над областью скопления жидкости не прослушивается или бывает резко ослабленным, выше границы экссудата — жесткое дыхание, возможен шум трения плевры;
- средостение смещается в сторону, противоположную скоплению экссудата (в здоровую сторону);*
- возможно снижение АД.
Лабораторные и инструментальные исследования
OAK: на фоне пневмонии отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, нередко эозинофилия. Для экссудативных плевритов туберкулезной этиологии — лимфопения, эозинопения, мо-оцитоз.
ОАМ: на высоте лихорадки может отмечаться умеренная протеинурия.
Рентгенологически выявляется плотная гомогенная тень с косой верхней границей. При развитии спаечного процесса наблюдается облитерация плеврального синуса, наличие шварт, сужение межреберий. При малом количестве экссудата (менее 300 мл) необходимо применять множественные исследования в прямой и боковой проекциях, а также рентгенологическое исследование пациента на больном боку (латерография).
УЗИ плевральной полости позволяет выявить наличие в плевральной полости уже 10-20 мл жидкости.
При подозрении на туберкулез проводится проба Манту.
Бронхоскопия с осмотром бронхиального дерева и взятием промывных вод бронхов на цитологическое исследование может помочь в дифференциальной диагностике парапневмонических, туберкулезных и опухолевых плевритов.
Для уточнения диагноза, определения характера плевральной жидкости и с лечебной целью применяется плевральная пункция (торакоцентез).
Внешний вид эвакуированной во время плевральной пункции жидкости имеет важное диагностическое значение. По цвету и запаху экссудата в ряде случаев можно судить о природе заболевания. Мутная жидкость с гнилостным запахом свидетельствует об эмпиеме (гнойный плеврит), о наличии анаэробной инфекции. О хилезном экссудате свидетельствует получение при пункции мутной, молочно-белого или слегка розового цвета жидкости без запаха. Характерен чаще всего для злокачественных новообразований. При длительно текущих паразитарных инфекциях, туберкулезе наблюдается мутная, желтовато-коричневая, опалесцирующая жидкость, без запаха. При получении геморрагического экссудата следует проводить дифференциальную диагностику между тромбоэмболией легочной артерии, онкологической патологией, перенесенной травмой грудной клетки, не ис-слючая при этом и туберкулез плевры.
Лечение плеврита
Этиологическое лечение — лечение туберкулеза, пневмонии, системных заболеваний соединительной ткани.
Противовоспалительные и антигистаминные средства: нестероидные противовоспалительные средства (ин-дометацин, аспирин), 10% раствор кальция хлорида внутрь, при кашле — кодеин, либексин.
Эвакуация экссудата — плевральная пункция (плев-роцентез) — по показаниям.
Повышение общей реактивности организма — им-муномодулирующая терапия (переливание нативной плазмы, иммуноглобулин — внутривенно).
Дезинтоксикация — капельные вливания гемодеза, 5% раствора глюкозы, раствора Риягера, альбумина.
Физиотерапия, лечебная гимнастика.
Санаторно-курортное лечение после окончания стационарного лечения.
