Хотя у всех пациентов, включая и лиц со злоупотреблением наркотиков, следует придерживаться примерно одинакового основного подхода в лечении хронической боли, тем не менее очевидно, что во втором случае при лечении боли врач будет сталкиваться с дополнительными проблемами, отсутствующими у пациентов всех остальных категорий. Как отмечено ранее, опыт, полученный в клинической практике, позволяет предположить существование значимых различий между пациентами с отягощенным анамнезом по наркомании (в отдаленном прошлом), в настоящее время проходящих поддерживающий курс терапии метадоном, и пациентами, в настоящее время активно злоупотребляющими опиоидами или препаратами других групп. Результаты, полученные в небольшом ретроспективном исследовании, свидетельствуют о том, что во всех трех группах имеется относительно высокий риск неадекватного обезболивания, однако, только у больных, активно злоупотребляющих наркотиками, нельзя быть точно уверенным в достижении адекватного контроля над болью, даже в случаях интенсивной терапии проводимой специалистами-альгологами. Основные проблемы, возникающие в процессе лечения в каждой из этих групп, можно суммировать в следующих разделах.
1. Пациенты с отягощенным анамнезом по злоупотреблению в прошлом психоактивными веществами. Хотя клинический опыт позволяет предположить, что у пациентов, злоупотреблявших алкоголем или наркотиками в отдаленном прошлом, может быть получен адекватный ответ на опиоидную терапию, эмпирические данные в поддержку этого предположения немногочисленны. Теоретически можно предположить, что у пациентов, принимающих опиоиды с лечебной целью, некоторые генетические и психологические особенности и факторы внешней среды, способствующие развитию наркотической зависимости, могут повысить риск формирования аномального поведения, связанного с приемом препарата. Однако практический результат, имеющийся у пациента по преодолению злоупотребления психоактивными средствами, и ситуационные изменения, связанные с диагнозом и лечением боли, могут уменьшать вероятность развития зависимости в процесса терапии.
В клинической практике встречаются пациенты с хронической болью и указанием на злоупотребление психоактивными веществами в анамнезе, которые плохо выполняют указания врача — отмечается низкая комплектность терапии в связи с тем, что у них стойко сохраняется страх перед наркотическими препаратами. Таким образом, для оптимального лечения пациента с хронической болью и указанием на наркотическую зависимость в анамнезе необходима тщательная текущая оценка признаков аномального поведения, связанного с приемом наркотиков. Необходимо понимание того, что на успешное лечение может оказать негативное влияние как отношение врачей, чрезмерное беспокойство которых по поводу наркомании может повредить лечению анальгетиками, так и позиция пациента, действия которого могут косвенным или явным образом поддерживать беспокойство медицинского персонала или приводить непосредственно к недостаточно эффективному лечению. Обучение медицинского персонала и пациентов может уменьшить негативные последствия этих представлений и оказать благоприятное влияние на повышение качества лечения боли.
2. Пациенты, проходящие поддержива-вающий курс лечения метадоном. Как и у пациентов, в прошлом злоупотреблявших наркотиками, у пациентов, находящихся на поддерживающей терапии метадоном, имеется высокий риск недостаточно эффективного лечения хронической боли. В этой популяции пациентов негативное отношение медицинского персонала может сочетаться с некоторой степенью толерантности к опиоидным анальгетикам, ограничивающей эффект лечения. Если жалобы на постоянную боль интерпретируются как попытка манипуляции для получения опиоидов с намереньем их использования для других целей (кроме достижения анальгетического эффекта), возникают конфликтные взаимоотношения между врачом и пациентом, первоначальная цель врача — достижение анальгетического эффекта — замещается другой целью — предотвратить злоупотребление препаратом. Эти беспокойства врача, безусловно, имеют законное основание, если у пациента возобновляются признаки аномального поведения, связанного с приемом наркотика. Если же «поиск лекарства» отражает только необходимость в облегчении боли, неправильно расцененное поведение больного и отсутствие реакции на его просьбы становится причиной неэффективного лечения.
Непонимание необходимости в назначении более высоких начальных доз с самого начала терапии может привести к проблемам в лечении боли у пациентов, получающих метадон. У пациентов, в прошлом получавших опиоиды для лечения боли, однако в последнее время получавших метадон, может потребоваться назначение значительно более высокой стартовой дозы по сравнению с дозой, обычно применяемой при первичном лечении хронической боли. В соответствии с довольно типичным сценарием, пациенту назначается опиоидный анальгетик в дозе, которую врач считает эффективной, однако пациент не получает облегчения и жалуется на сохранение боли. Сохранение боли, возможно, в сочетании с оттенком недоверия и обиды, интерпретируется как признак зависимости. В процессе дальнейшей терапии врач пытается воздержаться от опиоидной терапии (или снижать дозу препарата) вместо того, чтобы повышать дозу опиоидов. Конечно, в итоге это нарушает терапевтический союз и уменьшает вероятность успешного лечения.
Широко распространено ошибочное мнение о том, что применение метадона в качестве анальгетика для лечения боли может служить аналогом его применения в терапии опиоидной зависимости. При лечении боли доза должна повышаться по мере необходимости (в зависимости от клинической картины в каждом конкретном случае); единые стандартные границы терапевтических доз не установлены. Важно также, что суточная доза препарата, достаточная для лечения наркотической зависимости, практически никогда не бывает достаточной для поддержания анальгезии в течение дня. Многочисленные клинические данные показывают, что для достижения анальгезии обычно требуется введение не менее трех доз в течение дня. У многих пациентов более стабильная анальгезия достигается при приеме 4 или 6 доз в сутки. Исследования подтвердили клинические данные о том, что продолжительность анальгезии в этих случаях значительно короче, чем можно было бы ожидать исходя из периода полувыведения препарата.
