Тяжелая сердечная недостаточность приводит к гипоксемии, увеличению работы сердца и дыхательных мышц (табл. 19-2). В такой ситуации ИВЛ призвана устранить гипоксемию, уменьшить работу сердца и работу дыхания. У некоторых больных с сердечной недостаточностью развивается и гиперкапния, но обычно это происходит в результате длительного отсутствия лечения.
Показания к ИВЛ при недостаточности кровообращения
- Увеличенная работа миокарда
- Увеличенная работа дыхательной системы
- Гипоксемия
Постоянно положительное давление в дыхательных Е путях (СРАР)
Использование масочного СРАР у больных с острой левожелудочковой недостато остью и отеком легких позволяет уменьшить работу дыхания и работу сердца. Кроме того, увеличивается Ра02, снижается РаСо2» иногда исчезает необходимость в интубации трахеи и повышается вероятность выживания больного. СРАР может обеспечить достаточную разгрузку на тот период, когда медикаментозным лечением пытаются оптимизировать работу сердечно-сосудистой системы, что позволяет избежать инвазивных манипуляций. Вообще, СРАР приносит наибольшую пользу больным, которые находятся в сознании, правильно ориентированы и готовы сотрудничать с врачом. Для того чтобы избежать интубации трахеи у больных с острой застойной сердечной недостаточностью, применяют также неинвазивную ИВЛ под положительным давлением. Однако этот метод вентиляции не показан больным с острым инфарктом миокарда. Больным с острым инфарктом миокарда и дыхательной недостаточностью в большей степени показана инвазивная вентиляционная поддержка, чем неинвазивная.
Параметры вентиляции
Поскольку при самостоятельном дыхании происходит перераспределение кровотока в дыхательные мышцы, следует использовать метод CMV (А/С) (рис.). Возможно применение ИВЛ — как управляемой по давлению, так и управляемой по объему. Отек легких, который может иметь место к моменту начала ИВЛ, обычно легко устраняется медикаментозными средствами. Для нормализации РаСо2 в крови достаточно, как правило, дыхательного объема 8-10 мл/кг при частоте > 10 в 1 мин. Пиковое альвеолярное давление должно быть ниже 30 см вод. ст. Время вдоха должно быть коротким (1-1,5 с). Начальная Fi02 должна быть установлена равной 1, а впоследствии титруется под контролем показателейчтульсоксиметрии и газового состава крови. Для поддержки работы пораженного миокарда устанавливают ПДКВ на уровне 5-10 см вод. ст. При подборе адекватного значения ПДКВ надо соблюдать осторожность, учитывая сложное и неоднозначное влияние, которое оказывает ПДКВ на работу сердца. Но все же большинство больных с тяжелой сердечной недостаточностью получают пользу от применения ПДКВ.
Алгоритм респираторной поддержки больного с сердечной недостаточностью
