Восстановление самостоятельного дыхания

ЦЕЛИ

• Обсудить физиологические показатели, которые могут свидетельствовать о го­товности пациента к восстановлению самостоятельного дыхания.
• Рассмотреть подходы, используемые для восстановления самостоятельного ды­хания.
• Обсудить показания к применению различных методик восстановления самосто­ятельного дыхания.
• Обсудить критерии, свидетельствующие о готовности больного к экстубации.
• Рассмотреть наиболее частые причины неудач при попытках отключения больно­го от респиратора.

ВВЕДЕНИЕ

Конечным этапом вентиляционной поддержки является отключение больного от рес­пиратора после восстановления способности к самостоятельному дыханию, и в большинстве случаев этот процесс не представляет трудностей. Отключение па­циента от респиратора сразу после того как исчезают физиологические причины, по­требовавшие ИВЛ, может быть выполнено в 75 % случаев. Остальным больным тре­буется некоторое время для восстановления дыхания, прежде чем станет возможным окончательное отключение от респиратора. И лишь в редких случаях пациент не мо­жет восстановить самостоятельное дыхание и становится пожизненно зависимым от респиратора. В этой главе обсуждаются вопросы, связанные с определением готовно­сти больного к прекращению ИВЛ, рассматриваются принципиальные подходы и кон­кретные методики, используемые для восстановления дыхания, а также параметры легочной механики, служащие предикторами исхода.

Прежде чем решать вопрос о возможности отключения больного от респиратора, необходимо определить степень физиологической готовности больного к переходу на самостоятельное дыхание.

Исчезновение показаний к респираторной поддержке

Самым важным признаком готовности пациента к отключению от респиратора яв­ляется исчезновение показаний к продолжению ИВЛ. Хотя это обстоятельство ка­жется очевидным, о нем часто забывают, когда намерение во что бы то ни стало пре­кратить искусственную вентиляцию становится самоцелью. Если дыхательная не­достаточность развилась вследствие пневмонии на фоне хронического заболевания

Готовность пациента к самостоятельному дыханию

• Уменьшение степени дыхательной недостаточности
• Рао₂ ^ 60 мм рт. ст. при Fio₂ ^ 0,40 и ПДКВ < 5 см вод. ст.
• Удовлетворительный дыхательный драйв
• Стабильность гемодинамики
• Нормальные показатели электролитного баланса
• Нормальная температура тела
• Адекватный нутриционный статус
• Отсутствие недостаточности прочий систем и органов легких или после наркоза, то вопрос об отключении больного от респиратора не дол­жен рассматриваться до разрешения пневмонии или до полного прекращения дей­ствия анестетиков.

Показатели газообмена

В самом широком смысле каждая успешная попытка снижения Fip₂ или ПДКВ в процессе вентиляции может рассматриваться как шаг на пути к восстановлению самостоятельного дыхания. Однако прежде чем пытаться отключить больного от рес­пиратора, надо убедиться, что пациент способен обеспечивать нормальный газооб­мен при минимальной респираторной поддержке. Это означает, что при Fio₂ не выше 0,40 и при ПДКВ менее 5 см вод. ст. Ра_з не должно опускаться ниже 60 мм рт. ст. Более высокие значения Fi₀₂ и ПДКВ, требуемые для поддержания нормальной ок-сигенации, свидетельствуют о существенно меньших шансах на успех. Минутный объем вентиляции легких при ИВЛ, требуемый для поддержания Ра_С02 в нормаль­ных пределах, не должен быть слишком велик. Вообще, оптимальными считаются Значения показателей V_D/V_T < 60 % и минутного объема вентиляции < 12 л. Кроме того, больной должен быть способен обеспечивать необходимый минутный объем дыхания, а частота дыхательных движений у него не должна превышать 30 в 1 мин.

Функции других органов и систем

Для того чтобы отключение от респиратора было успешным, необходимо, Чтобы все остальные органы и системы функционировали адекватно. Требуется оптимизиро­вать функцию сердечно-сосудистой системы. Перед отключением больного от рес­пиратора необходимо устранить нарушения ритма, перегрузку жидкостью и недо­статочность сократительной функции миокарда. В идеале перед восстановлением самостоятельного дыхания у пациента должна быть нормальная температура тела. Повышение температуры тела на один градус сверх нормы сопровождается увели­чением продукции двуокиси углерода и потребления кислорода приблизительно на 5 %. Также должен быть нормализован баланс электролитов. Изменения концен­трации калия, кальция, магния и фосфатов приводят к мышечной слабости. Следует озаботиться и о нутрициониом статусе, так как недостаток или избыток могут привести к нарушению функции дыхательных мышц. На способности паци­ента дышать самостоятельно могут неблагоприятно сказаться дисфункция почек, печени и желудочно-кишечного тракта.

Психологические факторы

Необходимость перевода на ИВЛ может привести больного в ужас, но одновремен­но ИВЛ способна избавить его от мучительного ощущения одышки и нехватки воз­духа. Возможно даже возникновение психологической зависимости больного от рес­пиратора, хотя такое наблюдается достаточно редко. По этой причине отключение

от респиратора должно производиться в дружелюбной и поощрительной манере. Больной должен быть уверен о том, что при необходимости ему окажут немедлен­ную помощь, а врач всегда должен находиться рядом. Если восстановить самостоя­тельное дыхание не удается несмотря на полную готовность пациента к этому, сле­дует исключить наличие психологической зависимости от аппарата, прежде чем при­клеивать больному ярлык пожизненно зависимого от респиратора.

Добавить комментарий