Примерно 25% летальных исходов у больных с травмой обусловлены травмой груди. В большинстве случаев для лечения повреждений легкого и плевры достаточно дренирования плевральной полости. Открытые и закрытые повреждения легкого и плевры существенно различаются между собой по механизму травмы, патогенезу и лечению.
ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА
Непосредственную угрозу жизни-представляют собой тампонада сердца, гемоторакс, напряженный пневмоторакс и повреждения аорты. В отсутствие своевременной диагностики к летальному исходу могут быстро приводить повреждения диафрагмы. Проявления повреждений легкого и плевры в большинстве случаев обусловлены патологией плевральной полости, нарушающей функцию легкого, кровотечением из легочной ткани или грудной стенки либо патологией легочной ткани, нарушающей вентиляцию и оксигенацию крови.
К патологии плевральной полости относятся пневмоторакс, гемоторакс и реже хилоторакс. В большинстве случаев пневмоторакс при травме сопровождается кровотечением, однако гемопневмоторакс может быть не сразу диагностирован при рентгенографии грудной клетки. При гемотораксе происходит сдавление легочной ткани и нарушение функции легкого. Тотальный гемоторакс может сопровождаться геморрагическим шоком и приводить к смерти от кровопотери. Патология легочной ткани при закрытой травме обычно представлена ушибом легкого или внутрилегочной гематомой. Рентгенологические признаки ушиба легкого отстают от клинических, что затрудняет его диагностику.
Тактика обследования и лечения при закрытой травме груди
Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей и быстро начать сердечно-легочную реанимацию. При наличии признаков тампонады сердца следует думать о закрытом повреждении сердца. Многие симптомы тампонады сердца сходны с симптомами напряженного пневмоторакса. После устранения непосредственной угрозы жизни проводят быстрое физикал ьное исследование. Осматривают шею, обращают внимание на набухание вен, гематомы, крепитацию при пальпации. Оценивают экскурсию грудной клетки, проводят аускультацию легких. Если ограничена экскурсия грудной клетки с одной стороны и здесь же не проводятся дыхательные шумы при аускультации, показано экстренное дренирование плевральной полости. Если дыхательные шумы незначительно ослаблены, а состояние больного стабильно, выполняют рентгенографию грудной клетки. Тщательное физикальное исследование и качественная рентгенография грудной клетки позволяют диагностировать большинство повреждений при травме груди (табл. 21.1). В некоторых случаях показано раннее проведение КТ грудной клетки.
Пневмоторакс
Чаще всего закрытая травма груди приводит к пневмотораксу. Тяжесть пневмоторакса обычно определяют по площади легочного поля, занятого воздухом, находящимся в плевральной полости. Однако этот способ не позволяет оценить объем воздуха, попавшего в плевральную полость, что может приводить к ошибкам. Стандартный метод лечения пневмоторакса — дренирование плевральной полости. При подозрении на напряженный пневмоторакс его проводят в экстренном порядке.
После введения дренажной трубки налаживают активное дренирование с водяным затвором и разрежением 20 см вод. ст. Чтобы убедиться в расправлении легкого, выполняют контрольную рентгенографию грудной клетки. При бессимптомном малом пневмотораксе в отсутствие других повреждений плевральную полость можно не дренировать.
