Назовите анальгетики, которые не следует назначать пожилым пациентам.
Длительно действующие опиоиды, например метадон и пропоксифен. С осторожностью назначают морфин, так как его активный метаболит, морфин-6-глюк-уронид, может накапливаться, вызывая заторможенность и дезориентацию. Длительное применение НПВП может осложниться почечной недостаточностью, ЖК кровотечением, поражением сердечно-сосудистой системы.
Всегда уточняйте, какие еще препараты принимает пациент, так как некоторые сочетания препаратов могут вызывать делирий или дезориентацию. При назначении опиоидов и дополнительных препаратов действуйте, как скряга: назначайте минимальную дозу и повышайте ее как можно медленнее. Будьте внимательны, не назначайте несколько анальгетиков одновременно, чтобы не допустить их взаимодействия. Выдайте пациенту и его родственникам просто и разборчиво написанные рекомендации по приему препарата.
Насколько часто прием опиоидов вызывает угнетение дыхания?
Опасность вызвать угнетение дыхания — один из основных факторов, заставляющих ограничивать право медсестер и других медработников назначать опиоиды. При хронической злокачественной и незлокачественной боли, длительно леченой опиоидами, угнетение дыхания возникает редко. Более уязвимы пациенты, впервые получающие опиоид, особенно в послеоперационном периоде. Знание факторов, предрасполагающих к угнетению дыхания опиоидами, позволяет врачам планировать схемы лечения боли и координировать активность медицинского наблюдения в соответствии со степенью риска. Ниже перечислены факторы риска угнетения дыхания.
Метаболические нарушения:
- печеночная недостаточность;
- почечная недостаточность;
- сепсис;
- гиповолемия.
- Дыхательные нарушения — состояния, ограничивающие газообмен:
- заболевания легких (астма, хроническая обструктивная болезнь легких ХОБЛ);ночное апноэ (задержки дыхания во сне);
- интратекальная анальгезия.
Одновременный прием препаратов с седативным действием:"
- других опиоидов;
- седативных/снотворных;
- антидепрессантов (амитриптилин);
- бензодиазепинов (диазепам, лоразепам);
- антигистаминных (дифенгидрамин, гидроксизин);
- противорвотнъгх (прометазин [фенегран], прохлорперазин).
Другие факторы:
- ожирение;
- первое применение опиоидов.
По какой схеме при развитии угнетения дыхания назначают налоксон?
Налоксон (Наркан) — антагонист опиоидов, назначаемый при апноэ или значительном (менее 6-7 дыхательных движений в минуту) угнетении дыхания, предположительно вызванном опиоидами. При лечении угнетения дыхания содержимое одной ампулы с налоксоном (0,4 мг/мл) разводят в 9 мл физиологического раствора и вводят по 40 мкг, или по 1 мл, каждые 2-3 минуты до достижения желаемого эффекта. Цель — устранить угнетение дыхания, не устраняя анальгезию. Действие налоксона короче, чем опиоидов, поэтому в некоторых случаях препарат может потребоваться вводить повторно или непрерывно. На фоне апноэ, остановки дыхания, комы дозу налоксона, как правило, повышают до 2 мг.
31. А.К., 25-летняя афроамернканка, доставлена в ОНП с приступом мучительной боли на фоне криза при серповидно-клеточной анемии. Опишите мероприятия
для облегчения боли.
В первую очередь необходимо провести тщательное непосредственное обследование и установить источник и характер боли. Важно уточнить, в каких дозах А.К. принимала обезболивающие препараты в последнее время, и что спровоцировало данный приступ боли. Нередко пациентов с хронической болью сопровождает их лечащий врач, который может описать работникам ОНП анамнез ведения пациента. Полезно записать или занести в компьютер схемы лечения хронического болевого синдрома у пациентов, часто обращающихся в ОНП. Для оценки болевого синдрома можно задать следующие вопросы:
- Расскажите о беспокоящей Вас боли.
- Какими словами можно ее описать?
- Оцените свою боль по шкале от 0 до 10 баллов; если 0 баллов — боли нет, а 10 — максимальная боль; покажите выраженность боли сейчас, за последние сутки, за последнюю неделю.
- Где болит?
- Боль постоянная или приступами?
- От чего боль уменьшается или усиливается?
- Чем Вы пробовали лечить боль?
- Какие лекарства Вы принимали?
- Как часто Вы принимали обезболивающие?
- Помогали ли они? На какой срок?
- Появлялись ли у Вас побочные эффекты: запор, тошнота, сонливость?
- Пробовали ли Вы для уменьшения боли прикладывать тепло или холод, проводить релаксационную терапию или массаж?
А.К. жалуется на боль в мышцах, костях и суставах, особенно ног и позвоночника.
Она оценивает боль как ноющую и пульсирующую, и на момент поступления выраженную на 9 баллов по десятибалльной шкале. Обычно боль уменьшалась до уровня 2-3 баллов. А.К. постоянно принимает оксикодон длительного действия (по 80 мг каждые 8 часов) и, при острой боли, 20 мг обычного оксикодона каждые 3 часа по потребности. Кроме того, при приступах она прикладывает к больным местам грелку. Причиной усугубления боли она считает изменение погоды и самостоятельное снижение дозы препарата из-за развития запора. В ОНП в течение 2 часов А.К. введено по 10-30 мг/ч морфина в/в (для уменьшения острой боли), также возобновлен прием назначенных ей препаратов. Интенсивность боли уменьшилась до 5 баллов по десятибалльной шкале. По поводу запора А. К. провели ректальное исследование и назначили слабительные препараты. Пациентке было рекомендовано на следующий день посетить лечащего гематолога.
