Эта глава расскажет вам:

• Какой p-блокатор наиболее подходит вашему больному.
• Фармакодинамические причины относительной неэффективности атенолола как (3-блокатора, а также поводы для ограничения его применения.
• О показаниях для назначения (3-блокаторов при сердечной не­достаточности (СН) ll-lll класса по NYHA (New York Heart Association), а теперь и для IV класса, а также при дисфункции левого желудочка (ЛЖ) вне зависимости от класса. Так, больным

I класса с фракцией выброса (ФВ) < 40% и у больных инфарктом миокарда (ИМ) с СН или дисфункцией ЛЖ без СН р-блокаторы рекомендованы так же, как и ингибиторы ангиотензинпревращаю- щего фермента (АПФ).

• Почему p-блокаторы стоит рекомендовать больным сахарным диа­бетом с гипертонией при наличии протеинурии или без нее, а так­же пациентам с ишемической болезнью сердца. Примерно с 1990 до 2002 гг. большинство терапевтов заявляли в печати, что эти препа­раты являются плохим выбором для этих групп больных, и придер­живались этого положения в своей практике. .
• Недавно подверглось критике использование (3-блокаторов в ка­честве стартовой терапии при лечении гипертонической болезни, особенно в сочетании с сахарным диабетом. Вызывают ли эти пре­параты диабет или наблюдаемое состояние является просто добро­качественным нарушением толерантности к глюкозе у некоторых больных? (См. главу 2 «Споры о бета-блокаторах».)

симпатической нервной системы (циркулирующие катехолами­ны и активные |3-адренорецепторы). Однако уровень концентра­ции в плазме не указывает на количество активных метаболитов, и эффект препарата может длиться много дольше, чем предпола­гает период полувыведения.

• Достижение устойчивой плазменной концентрации пропранолола может достигать 4-6 недель вследствие его значительного метабо­лизма в печени, в то время как тимолол и пиндолол метаболизиру- ются только на 60% и их постоянной концентрации можно достичь быстрее. Поэтому пропранолол следует принимать трижды в день в течение около 6 недель, а затем дважды в день, либо принимать про­лонгированную форму пропранолола 160-240 мг один раз в день.
•  Атенолол, надолол и соталол экскретируются почками практически в неизмененном виде и требуют коррекции дозы при почечной па­тологии:

о  Клиренс креатинина 30-50 л/мин — половинная доза каждые 24 ч.

о  Клиренс креатинина менее 30 л/мин — половинная доза каждые  48 ч.

Дозы наиболее часто используемых пероральных (3-блокаторов приве­дены в табл. 1.4. Дозы для внутривенного введения следующие:

Эсмолол: 3-6 мг за 1 мин, затем 1-5 мг/мин.

При тяжелой почечной недостаточности используйте p-блокатор с внепочеч- ной экскрецией.

Как и пропранолол, надолол является неселективным р-блокатором. Он плохо растворяется в жирах и поэтому почти полностью экскретируется почками. Крупных РКИ, доказывающих эффективность препарата в отноше­нии снижения риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, про­ведено не было. Ввиду длительного периода полувыведения он назначается по 1 таблетке в день, это важно для строгого следования назначения врача.

При использовании надолола и атенолола намного реже возникают бес­сонница и нарушения сна по сравнению с пропранолол ом и другими жирора­створимыми p-блокаторами, хотя они и могут наблюдаться при употребле­нии соталола.

Доза атенолола, надолола и соталола должна быть снижена при почеч­ной недостаточности, а при тяжелой почечной недостаточности увеличен ин­тервал между приемами.

Показания

В настоящее время широкое использование пропранолола не может считаться оправданным, так как бисопролол, карведилол и метопролол име­ют менее выраженные побочные эффекты и доказали снижение уровня за­болеваемости и смертности у широкого спектра кардиологических больных, включая пациентов с выраженной сердечной недостаточностью (СН II-III и иногда IV класса). Пропранолол противопоказан при СН и ФВ < 35%.

Этот препарат применялся с 1964 г. и до сих пор является самым часто назначаемым p-блокатором в мире. В отличие от других p-блокаторов, препа­рат одобрен FDA и имеет больше показаний [чем другие p-блокаторы. I Прим. ред,\. стенокардия, острый ИМ, профилактика постинфарктных осложнений, аритмии, гипертензия, гипертрофическая кардиомиопатия, синкопальные состояния, эссенциальный и тревожный тремор, тиреотоксикоз и профилак­тика мигрени.

Пролонгированные формы обеспечивают 24-часовой контроль. В исследо­вании ВН АТ были доказаны положительные эффекты применения пропраноло­ла у постинфарктных больных в целях предотвращения повторных инфарктов и внезапной смерти. Концентрация пропранолола в крови может изменяться под действием табакокурения, что способно нивелировать кардиопротективный эф­фект. У некурилыциков эффективность препарата доказана, но только для тимо- лола получены положительные результаты в РКИ и у постинфарктных больных.

Препарат является только жирорастворимым и, как следствие, накапли­вается в головном мозге; это может служить причиной развития утомляемости, в редких случаях депрессии и нарушений сна. Липофильность, накопление в го­ловном мозге и Pj-, ^-блокирующие свойства обеспечивают кардиопротекцию. У курильщиков положительные эффекты пропранолола нивелируются /27/.

При возникновении депрессии, утомляемости или легких нарушений памяти перейдите на бисопролол, метопролол или тимолол.

В США препарат одобрен для перорального применения у больных с уг­рожающими жизни желудочковыми аритмиями (постоянные формы ЖТ). Этот препарат не рекомендуется для лечения бессимптомной желудочковой экстрасистолии. В Великобритании и Канаде препарат показан для лечения больных с гипертензией и аритмиями, включая пароксизмальную форму фи­брилляции предсердий, а также для поддержания синусового ритма как за­мена хинидину /80/. При тестировании больных с постоянной формой ЖТ по ответу на соталол можно предсказать эффективность амиодарона.

Из кардиоселективных препаратов только бисопролол и метопролол (оба липофильные) показали значительное снижение частоты смерт­ности и проявлений ИБС в следующих РКИ: CIBIS II, MERIT-HF и SOLVD (ренопротективное действие (3-блокаторов эквивалентно

• В исследовании Rory Collins подчеркивается, что благоразумнее по­дождать стабилизации самочувствия пациента с сердечным присту­пом, а затем уже начинать терапию р-блокаторами.

Необходимо еще раз заявить: не назначайте p-блокаторы больным с не­стабильной гемодинамикой и пациентам с манифестацией сердечной недостаточности. Большинству пациентов в течение первых часов ИМ можно назначать метопролол в соответствующих дозах