Психомоторные припадки или эпилептические авто­матизмы. Общими для взрослых и детей являются «ораль­ные автоматизмы» — причмокивающие или облизывающие движения на фоне помраченного сознания, а кроме того, автоматизмы с различной степени сложности движения­ми, сочетающимися со страхом, отрывочными галлюци­нациями, произнесением отдельных слов или невнятным бормотанием; иногда могут быть довольно сложные дей­ствия — больной раздевается, рвет бумаги, перекладывает их и т.д. К психомоторным относят и так называемые ро­таторные приступы, во время которых больной совершает вращения вокруг вертикальной оси тела.

Психосенсорные припадки выражаются в нарушениях ощущения и восприятия собственного тела и окружающе­го: тело ощущается невесомым, части его воспринимаются искаженно. Эти припадки нередко сопровождаются стра­хом, двигательным беспокойством оборонительного или ориентировочного характера. Иногда может быть ощу­щение покалывания, мельтешения перед одним глазом. Психосенсорные припадки возникают при очагах в височ­ной, теменной, затылочной областях.

Психические эквиваленты — состояния, заменяю­щие судорожный припадок, в виде пароксизмальных расстройств настроения (дисфория, экстаз) и сознания (де­лирий, сумеречное расстройство). В школьном возрасте наблюдаются пароксизмы сумеречных состояний, во вре­мя которых больной бросается бежать, бежит некоторое время, а затем приходит в себя. Это так называемые фу­ги. Длительные сумеречные состояния, во время которых больной преодолевает большие расстояния, называются трансами. Иногда они не очень продолжительны — боль­ные проходят мимо своего дома, проезжают нужную оста­новку. К бессудорожным пароксизмам относят «особые» (М.О. Гуревич) и сновидные {«dream states» Дж. Джексона) состояния с фантастическими грезоподобными пережива­ниями. Они отличаются от пароксизмов с сумеречным рас­стройством сознания отсутствием полной амнезии периода помрачения сознания. Больной амнезирует лишь окружаю­щую обстановку, а грезоподобные переживания сохраняют­ся в памяти. Психические эквиваленты могут быть в виде дисфорий с тоскливо-злобным аффектом с агрессией и ау­тоагрессией (прижигают кожу сигаретой, царапают себя). Могут быть пароксизмальные депрессии, отличающиеся от циклотимических внезапностью начала и конца. Они могут сопровождаться импульсивными влечениями к алкоголю, поджогам, бродяжничеству. Реже наблюдается аффект в виде экстатического состояния с переживанием восторга, блаженства.

Нередко эти припадки протекают сериями, после которых может наблюдаться оглушение.

Салаамовы приступы (Salaam-krampf) описываются в ви­де постепенных тонических наклонов головы и туловища вперед, напоминающих восточное приветствие, откуда и получили свое название. Длительность приступа 1-2 секун­ды, сознание сохраняется.

К пропульсивным относят клинически практически неотличимые от клевков и вполне могущие быть ото­ждествленными с ними молниеносные вздрагивания (secousses) — мгновенные общие вздрагивания с толчко­образным разведением или вскидыванием вверх рук — и так называемые астатические (атонические) припадки, при которых вместе с внезапным выключением сознания утра­чивается тонус мышц, больной падает, но тут же встает.

Все эти припадки идут с большой частотой. На электроэн­цефалограмме гипсаритмия — беспорядочные, меняющиеся в локализации фокусы. Все виды пропульсивных припадков возникают до трех лет, часто на первом году жизни. Крайне злокачественны, приводят к грубой дезорганизации психи­ки в виде слабоумия глубоких степеней и моторики с утратой статических навыков (стояния и даже сидения), падением мышечного тонуса, развитием атонически-астатического синдрома Ферстера.

Первые успехи в лечении пропульсивных припадков свя­заны с использованием АКТГ, что было научно обосновано и впервые в СССР внедрено в практику сотрудниками ка­федры психиатрии Ленинградского педиатрического ме­дицинского института Б.В. Воронковым и И.С. Введенской в 60-е годы XX века. Сообщения об этой работе были опу­бликованы тогда же в журнале им. С.С. Корсакова. Многие сегодняшние исследования подтверждают участие АКТГ в патогенезе пропульсивных припадков у детей и эффектив­ность кортикотропина в их лечении.

Детская эпилепсия отличается от эпилепсии у взрослых большей атипичностью и абортивностыо припадков, боль­шей частотой локальных акцентов в структуре припад­ков и их полиморфностью. Кроме того, у детей чаще, чем у взрослых, может наступать эпилептический статус, когда припадки следуют один за другим без прояснения сознания между ними. С.С. Мнухин описал у детей форму эпилепсии, протекающую только в виде статусов, и объяснял особен­ности их клинического оформления (подкорковый характер приступов с выраженной гипертермической компонентой, склонность к периодичности и сезонности) патологией ги- поталамических структур.

Практически только у детей бывают автоматизмы в фор­ме «ночных страхов», снохождений и сноговорений. При ночных страхах ребенок среди сна кричит или бормочет, вскакивает, беспокоится, нередко делает оборонительные движения, лицо выражает страх, сознание глубоко нару­шено, не узнает окружающих, контакт с ним невозможен. Длительность приступа несколько минут, после чего ребе­нок засыпает и наутро о случившемся не помнит.

При снохождениях и сноговорениях дети встают с посте­ли, ходят по комнате, перебирают вещи, убирают постель, иногда выходят на улицу. Длительность обычно несколько минут, редко дольше. Если пароксизм длится часами, то эго уже психический эквивалент в форме транса.

К вопросу о «лунатизме». В одних случаях сомнамбу­лизм — невротическое снохождение, в других — это эпи­лептический автоматизм, при котором ребенок среди сна внезапно встает, на фоне глубокого нарушения сознания совершает ряд сложных действий и через несколько минут (редко дольше) ложится спать в любом месте. Разбудить его во время приступа невозможно. В отличие от невроти­ческих снохождений, эпилептический сомнамбулизм более элементарен и стереотипен, не связан с яркими сновиде­ниями или дневными впечатлениями. При нем возможны непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Если нет других эпилептических симптомов, то диагностика трудна. Отличие эпилептических снохождений от невротических еще и в том, что первые могут быть и при дневном сне, ЭЭГ характерна для эпилепсии, противоэпилептическое лечение дает хороший эффект.

Описанные в 1906 году М. Фридманом пикнолептические или ретропульсивные припадки возникают у детей от 6 до 12 лет на фоне инфантильно-грацильного телосло­жения или диэнцефального ожирения, чаще у девочек. Это очень частые (десятки и сотни в день) кратковременные и поверхностные изменения сознания без судорог с ритмиче­скими движениями головы назад, чуть заметным выгибани­ем тела назад, сочетанными отведениями глаз кверху. Для этих детей характерна не эпилептическая, а скорее хрупкая невротическая психическая структура с эмоциональной неустойчивостью, впечатлительностью. На электроэнце­фалограмме, как и при малых припадках, — пик-волна 3 в секунду. Пикнолептические абсансы легко провоцируются гипервентиляцией — «припадок лежит близко». Личность и интеллект сохранны. Несмотря на многократные «задум­ки» материал урока усваивают и в целом неплохо учатся. В 70% случаев к половому созреванию наблюдается спон­танное выздоровление. У одной трети пациентов пикно- лепсия — лишь пикнолептоподобное начало эпилепсии, в дальнейшем присоединяются судорожные приступы.

Наиболее многочисленная и полиморфная группа дет­ских пароксизмов — изолированные или абортивные ауры (описано около 340 их разновидностей). Различают моторные, сенсорные, вегетативные и психические ауры. Эпилепсия поначалу может проявляться только в аурах, ко­торые могут опережать судорожные проявления на 5-6 лет, и тогда они должны расцениваться как припадки. Среди абортивных аур особенно важны для диагностики эпилеп­сии в начале болезни: эпигастральные — внезапные, крат­ковременные боли или неприятные ощущения в животе, нередко с чувством тошноты, подкатывающейся кверху и другими вегетативными проявлениями; сердечные — вне­запные сердцебиения или «замирания» сердца с чувством страха; вестибулярные — внезапные и кратковременные го­ловокружения с тошнотой и рвотой. Абортивные ауры часто просматриваются, диагноз ставится post factum. Характер ауры важен для топической диагностики: чем больше со­держание ауры наполнено аффективно-галлюцинаторными и другими психопатологическими переживаниями, тем эпи­лептический очаг ближе к височной доле мозга.

Импульсивные (миоклонические) припадки чаще встречаются у детей 10-12 лет. Это внезапное мгновенное симметричное вздрагивание, воспринимаемое как удар или толчок в мышцах плечевого пояса и рук. Приступ двусто­ронний, может охватить все тело. Если захватывает ноги, то ребенок падает. Сознание утрачивается лишь при продол­жительных сериях («залпах») миоклонических припадков. Миоклонические приступы могут возникать ночью, во сне, но чаще утром после сна. Яркий свет и резкий звук могут спровоцировать миоклонический приступ. На электро­энцефалограмме — билатерально «полипик-волна» до 2 в секунду.

Миоклонические припадки надо отличать от миоклонус- эпилепсии Унферрихта — Лундборга, которая начинает­ся в том же возрасте. Миоклонус-эпилепсия начинается с больших судорожных припадков, и лишь впоследствии к ним присоединяются клонические подергивания в конеч­ностях, носящие неритмичный беспорядочный характер. Судороги захватывают лишь часть мышц и конечности, не меняют локализации как при миоклоническом приступе. Миоклонические припадки обычно экзогенной природы, а миоклонус-эпилепсия — наследственное семейное забо­левание и ведет к гораздо более глубокому психическому распаду.