Интраоперационная диагностика
Тяжесть повреждения поджелудочной железы зависит от состоянии ее протока и локализации повреждения относительно шейки органа (табл. 29.2). О повреждении поджелудочной железы следует думать при гематомах и ссадинах в эпигастральной области в сочетании с переломами нижних грудных позвонков. При наличии гематомы в верхних отделах забрюшинного пространства по ходу позвоночника, отека в области поджелудочной железы и сальниковой сумки и окрашивания забрюшинной клетчатки желчью ревизия поджелудочной железы обязательна.
Шкала тяжести повреждений поджелудочной железы Американской ассоциации хирургов-травматологов
Степень |
|
Описание |
I |
Незначительный ушиб без повреждения протока поджелудочной железы |
|
|
Поверхностный разрыв без повреждения протока поджелудочной железы |
|
II |
Гематома |
Значительный ушиб без повреждения протока поджелудочной железы или дефекта тканей |
|
Разрыв |
Значительный разрыв без повреждения протока поджелудочной железы или дефекта тканей |
III |
Разрыв |
Дистальные повреждения с разрывом протока поджелудочной железы |
IV |
Разрыв |
Проксимальные (расположенные правее верхней брыжеечной вены) повреждения |
V |
Разрыв |
Размозжение головки поджелудочной железы |
Оценка состояния поджелудочной железы требует ревизии всех ее отделов. Для осмотра передней поверхности тела и хвоста поджелудочной железы вскрывают сальниковую сумку, для чего рассекают желу-дочно-ободочную связку. Чтобы осмотреть головку и крючковидный отросток, необходима мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Осмотр и пальпацию головки и шейки поджелудочной железы облегчает мобилизация правого изгиба ободочной кишки (этот прием часто игнорируют). При повреждениях хвоста поджелудочной железы рассекают брюшину латерал ьнее селезенки и ободочной кишки. Ободочную кишку, селезенку, тело и хвост поджелудочной железы мобилизуют медиально. Поджелудочную железу тупым путем осторожно отделяют от левой почки. Это позволяет провести пальпацию поджелудочной железы и осмотреть ее заднюю поверхность.
Повреждения протока поджелудочной железы встречаются у 15% больных с повреждениями этого органа. Обычно они являются открытыми. Большинство повреждений протока поджелудочной железы можно диагностировать при ревизии. Если раневой канал проходит рядом с поджелудочной железой, необходима тщательная ревизия всего раневого канала, а также поджелудочной железы. Диагностику повреждений протока поджелудочной железы, не выявляемых при осмотре, облегчает в/в введение синкалида (синтетического холецисто-кинина), который стимулирует выделение панкреатического сока. Немногочисленные повреждения, не выявленные при осмотре и после введения синкалида, могут потребовать более сложных исследований, в том числе панкреатографии. Закрытая травма живота, сопровождающаяся травматическим воздействием в зоне, где поджелудочная железа проецируется на позвоночник, может привести к поперечному разрыву органа. Следует иметь в виду, что пересечение протока поджелудочной железы в этом случае может произойти и без поперечного разрыва органа, что требует тщательной ревизии поджелудочной железы при ее повреждениях в этой зоне.
По данным нашего центра, интраоперационная панкреатография при подозрении на повреждение проксимальной части протока поджелудочной железы позволила снизить частоту послеоперационных осложнений с 55 до 15%. Существует несколько методик интраопераци-онной панкреатографии. Самая простая из них — введение 60—100 мл водорастворимого рентгеноконтрастного средства с помощью иглы в желчный пузырь под контролем рентгеноскопии. Согласно нашему опыту, холангиопанкреатограмму удается получить в 60—70% случаев. Другая методика подразумевает дуоденотомию и канюлирование фатерова соска, еще одна — резекцию наиболее дистальной части поджелудочной железы и канюлирование дистальной части ее протока. Обе эти методики сопряжены с осложнениями. Для канюлирования протока поджелудочной железы используют детский желудочный зонд (5 F) или катетер для холангиографии. По ним под низким давлением вводят 2—5 мл водорастворимого рентгеноконтрастного средства. Во время операции можно выполнить также эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, однако это требует участия опытного эндоскописта.