28. Как лечат гипонатриемию?
Гипонатриемия наблюдается более, чем у 3% госпитализированных больных, и всегда означает слишком большое содержание внеклеточной воды по отношению к уровню Na. Поскольку общий объем жидкости в организме пропорционален общему содержанию в нем Na, выбор рациональной терапии требует тщательной оценки объема жидкости. Спавшиеся шейные вены и постуральные изменения артериального давления и частоты пульса (при вставании давление снижается больше, чем на 20/10 мм рт.ст., а пульс учащается более, чем на 20 уд/мин) однозначно указывают на уменьшение объема внеклеточной жидкости (изотонического раствора NaCl), а набухание шейных вен и отеки на увеличение этого объемам Всегда необходимо устранять исходные причины сдвигов водно-соленого обмена (табл. 25.3). При уменьшении объема внеклеточной жидкости вводят физиологический раствор, при задержке слишком большого количества воды ограничивают ее потребление, при задержке и соли, и волы (но воды больше, чем соли) ограничивают их потребление (опять-таки больше воды, чем соли). Это звучит просто, но так и есть на самом деле.
29. Объясните первоочередную необходимость тщательной оценки объема жидкости.
Всегда нужно помнить о первоочередной необходимости оценки объема жидкости в организме больного. Проверяют состояние шейных вен, выраженность по-стуральных сдвигов и наличие отеков. Подчас даже очень хороший врач не может составить надежное представление об ЭЦО, но необходимость мониторинга центральной гемодинамики с помощью катетера Свана-Ганца возникает редко. Лучшее представление об ЭЦО дает исследование эксреции Na с мочой и наличие или отсутствие отеков. Ежедневно определяют вес больного, и продолжают оценивать выраженность постуральных изменений артериального давления и частоты пульса. Сначала исследуют Поем, определяют уровни Na, К, С1, СОг, креатинина, азота мочевины, глюкозы, альбумина, Са и Mg в крови, содержание Na, С1 и креатинина в моче, а также фракционную экскрецию Na. Принципы лечения отражены в таблице.
|
Почечные потери солевого раствора |
Прием диуретиков |
|
|
Первичная надпочечниковая недостаточность |
|
|
Почечный канальцевый ацидоз |
|
|
Соль-теряющнй нефрит |
|
Внепочечные потери солевого раствора |
|
|
|
|
|
Избыток воды |
Панкреатит, рабдомиолиз, ожоги |
|
Синдром неадекватной секреции АДГ |
|
|
|
Вторичная надпочечниковая недостаточность |
|
|
|
|
|
Застойная сердечная недостаточность |
|
Избыток внеклеточной жидкости со |
Цирроз печени |
|
снижением ЭЦО |
|
|
Избыток внеклеточной жидкости без |
Острая почечная недостаточность |
|
снижения ЭЦО |
Хроническая почечная недостаточность |
