70. Расскажите о лечении ортостатической гипотонии.
При ортостатической гипотонии, обусловленной ДАН, рекомендуется ношение эластических чулок, что препятствует застою венозной крови в ногах. Помогает флюдрокортизон, но его нужно применять с осторожностью, не допуская повышения артериального давления или появления отеков. Помогают также клонидин, ок-треотид и мидодрин.
71. Как можно устранить симптомы гастропареза?
Симптомы диабетического гастропареза можно устранить путем уменьшения потребления клетчатки, жира и общего объема пищи, а также увеличением физической активности. Метоклопрамид, усиливая моторику желудка, также ослабляет юявления диабетического гастропареза.
72. Как лечат диабетическую ретинопатию?
Успех лечения осложнений сахарного диабета зависит от их раннего выявления.
Применительно к ретинопатии, это означает необходимость ежегодных осмотров глазного дна опытным офтальмологом. При обнаружении предпролиферативной или пролиферативной ретинопатии или выраженного макулярного отека показана лазерная коагуляция сосудов сетчатки, которая может предотвратить потерю зрения. При кровоизлиянии в стекловидное тело или отслойке сетчатки нередко производят витрэктомию или операции на сетчатке.
73. Как лечат диабетическую нефропатию?
Прогрессирование диабетической нефропатии можно замедлить агрессивным лечением артериальной гипертонии. Средством выбора являются ингибиторы ан-гиотензин-превраидающего фермента (АПФ), поскольку они улучшают состояние почек, даже независимо от своего влияния на артериальное давление. Эффект других гипотензивных средств теснее связан с контролем артериального давления, которое необходимо поддерживать на уровне 130/80 мм.рт.ст. Ингибиторы АПФ замедляют развитие почечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа, даже в отсутствие артериальной гипертонии или альбуминурии. На этом основании некоторые считают экономически выгодным применение ингибиторов АПФ у всех больных сахарным диабетом 2 типа. Данный вопрос требует дальнейших исследований. В ряде работ (хотя и не во всех) показано, что низкобелковая диета (< 0,6 г/кг/сутки) также замедляет развитие диабетической нефропатии.
74. Опишите профилактику макроангиопатий у больных сахарным диабетом.
Устранение факторов риска ССЗ при сахарном диабете следует начинать уже с первого визита к врачу, причем делать это нужно не менее активно, чем при ИБС. Целесообразность агрессивного снижения артериального давления отчетливо продемонстрирована недавними рандомизированными контролируемыми исследованиями. Согласно современным рекомендациям, необходимо стремиться к поддержанию артериального давления на уровне 130/80 мм.рт.ст. Имеются данные о большей эффективности ингибиторов АПФ в профилактике исходов ССЗ по сравнению с другими гипотензивными средствами, и в настоящее время они являются средствами выбора. Не менее агрессивного лечения требует гиперлипопротенемия; рекомендуется поддерживать концентрацию холестерина ЛПНП на уровне 100 мг%. Снижение гликемии часто сопровождается резким уменьшением уровня тригли-церидов и более умеренным - холестерина ЛПНП. Если с помощью контроля гликемии, диеты и физической нагрузки не удается нормализовать липидный обмен, следует использовать гиполипидемические средства. Необходимо отказаться от курения, увеличить физическую активность и стараться похудеть (при избыточном весе тела). Целесообразно использовать малые дозы аспирина, а иногда и специфические антитромботические средства.
75. Уменьшает ли агрессивная гиполипидемическая терапия частоту неблагоприятных исходов ССЗ при сахарном диабете?
Да. В скандинавском исследовании, посвященном оценке влияния симвастатина на выживаемость больных (Scandinavian Simvastatin Survival Study), регистрирова-ись исходы ССЗ у 4242 больных с повышенным уровнем общего холестерина, ранее перенесших инфаркт миокарда или приступы стенокардии. Больные были рандомизированы в группы агрессивной гиполипидемической терапии (прием симвастатина) и плацебо. Среди больных сахарным диабетом (202 человека) прием симвастатина снижал частоту основных коронарных исходов, включая инфаркт миокарда, на 55%. Общая смертность за 5,4 года в этой группе также снизилась также на 43%. Статистически значимое уменьшение сердечно-сосудистого риска наблюдалось и при применении правастатина в исследованиях CARE и LIPID. Исходя из этого, агрессивная гиполипидемическая терапия рекомендуется всем больным сахарным диабетом, особенно при наличии ИБС.
76. Улучшает ли контроль гликемии исходы других заболеваний?
Взрослые больные сахарным диабетом госпитализируются в 6 раз чаще, а длительность их пребывания в стационаре на 30% больше, чем у лиц без диабета. Стресс* связанный с госпитализацией, усиливает катаболические процессы, и без того активированные при плохой компенсации сахарного диабета. Кроме того, гипергликемия нарушает функцию лейкоцитов и иммунной системы в целом. В недавнем рандомизированном проспективном исследовании оценивали влияние снижения гликемии до 80-110 мг% (с помощью инсулина) на исходы тяжелых заболеваний. Внутрибольничная смертность снизилась на 34%, частота сепсиса - на 46%, необходимость гемодиализа - на 41%; на 50% реже приходилось прибегать к переливанию крови, а частота полинейропатии, связанной с критическим состоянием больных, уменьшилась на 44%. В другом исследовании улучшение контроля гликемии у больных сахарным диабетом снижало частоту инфекционных осложнений после операций на открытом сердце. Исследование DIGAMI (Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Miocardial Infarction) продемонстрировало существенное снижение смертности среди больных сахарным диабетом с инфарктом миокарда, получавших инсулин во время и после госпитализации.
