Тромболитическая терапия

Тромболитическая терапия во многих странах является ключевым зве­ном терапии при недоступности ЧКВ.

Приблизительно 90% больных с ОИМ, по данным коронарной артерио- графии, имеют тромб, полностью закрывающий просвет данной артерии /7/. Нет причин сомневаться, что главной причиной ИМ служит тромбоз коро­нарной артерии и что предотвращение разрыва бляшки и тромбоза или не­медленный лизис с восстановлением проходимости артерии приводит к уве­личению выживаемости больных.

В итальянском исследовании (GISSI) /16/ в/в действия стрептокина- зы (СК) и других исследованиях было продемонстрировано, что в/в введение СК приводит к адекватной реперфузии в случае, если введение было совер­шено в течение первых 2 ч от ишемического события /16,17/.

Исследования GISSI и ISIS-2 показывают, что в/в инфузия 1,5 млн ME СК в течение 60 мин является достаточно доступной, чтобы стать рутинной процедурой, и не требует введения гепарина.

По сравнению со СК некоторое преимущество имеет активатор ткане­вого плазминогена (АТП), более эффективный препарат в восстановлении проходимости сосудов /18/.

Рандомизация более 6000 пациентов в исследованиях ISIS-3 и GISSI-2 показала отсутствие реальной разницы в показателях ранней смертно­сти между группами СК и АТП. Несмотря на то что отмечалась некотораяполной АВ-блокадой, не чувствительной к атропину, обычно требует уста­новки временного кардиостимулятора.

Тахиаритмии: синусовая тахикардия обсуждалась выше.

ФЖ чаще всего возникает в течение первых 4 ч после инфаркта, при­близительно у 5,5% пациентов она наблюдается в первые 4 ч и у 0,4% - в последующем /40/. Частота развития ФЖ с середины 1990-х годов стала меньше, что, по-видимому, связано с эффектом применения тромболитиков, Р-блокаторов и ингибиторов АПФ.

Сейчас ясно, что:

• Нельзя точно предсказать развитие ФЖ.
• Опасные аритмии очень коварны.
• ФЖ может возникать без предшествующей аритмии, при отсутст­вии СН и кардиогенного шока.
• ФЖ может развиваться несмотря на адекватное купирование желу­дочковой экстрасистолии (ЖЭ).
• Опасные для жизни аритмии могут развиваться при уже имеющей­ся ФЖ либо в ее отсутствие.

Существует связь между феноменом R-на-Т и ФЖ, но феномен R-на-Т часто развивается без ФЖ. Возможно, что ФЖ вызывается феноменом R-на-Т: снижается порог фибрилляции вследствие следующих факторов:

• Ишемии.
• Выброса катехоламинов в области развития инфаркта (катехолами­ны увеличивают активность циклического аденозинмонофосфата, который, как полагают, является фактором, способствующим раз­витию ФЖ).
• Тахикардии (увеличивает порог ФЖ).
• Гипоксемии.
• Алкалоза и ацидоза.
• Гипокалиемии (катехоламины способны приводить к преходящему снижению уровня калия).

Лидокаин подавляет ЖЭ, но не способен существенно повышать по­рог ФЖ.

Лечение ЖЭ при ОИМ. Большинство кардиологов отказались от про­филактического применения лидокаина. ЖЭ, непостоянная ЖТ (череда трех или более ЖЭ < 30 с) часто не рассматриваются в качестве опасных аритмий.

Может потребоваться комбинация нитропруссида и добутамина или допа­мина. Используйте добутамин при АД 80—100 мм рт. ст.; начинайте с неболь­шой дозы - 1 мкг/(кг х мин), медленно увеличивайте до 3-4 мкг/кг/мин (не применять при выраженной гипотензии); при АД < 80 мм рт. ст. используйте допамин. Эффективной может оказаться комбинация 5 мкг/кг/мин допамина и 4-5 мкгДкг х мин) добутамина.

Поскольку добутамин может приводить к обкрадыванию коронарных со­судов, предпочтительным является в/в введение нитропруссида. Нитропрус­сид является препаратом выбора у больных с низким сердечным выбросом и давлением заполнения ЛЖ (ДЗЛЖ) > 20 мм рт. ст. При ДЗЛЖ <15 мм рт. ст. может наблюдаться снижение ударного объема и сердечного выброса. У до­памина и добутамина показания к применению не одинаковы, и в отдельных ситуациях предпочтителен тот или другой препарат либо их комбинация в ма­лых дозах.

При лечении тяжелой СН и других причин гемодинамических наруше­ний жизненно важным является выбор правильного препарата или комби­нации в зависимости от гемодинамических параметров. Отработанными па­раметрами являются среднее давление в легочной артерии и среднее ДЗЛК.

Статины: основываясь на исследовании PROVE IT-TIMI 22, рекомен­дуется высокая доза статинов. Было показано, что 80 мг аторвастатина сни­жает частоту развития СН