Напишите нам

Поиск по сайту

Рациональной основой антиаритмической терапии являются следую­щие знания:

1. Знание механизмов развития аритмии:

  • Нарушения генерации, импульса (усиление автоматизма или эк­топическая тахиаритмия).
  • Нарушения проведения импульса (механизм re-entry). Большин­ство фактов доказывают, что механизмом развития желудочковой тахикардии (ЖТ) является re-entry.
  • Локализация этих нарушений.
  • Знание спектра антиаритмического действия выбранного препарата.
  • Знание особенностей клинического случая:
    • Острый, хронический, пароксизмальный.
    • Связь с гипотензией, застойной сердечной недостаточностью (СН) и явлениями стресса.
    • Связь с кардиологической патологией, наличием добавочных проводящих путей, гипоксемией, острой кровопотерей, электро­литным и кислотно-основным дисбалансом, а также внесердеч-ными причинами, включая тиреотоксикоз, хроническую обструк-тивную болезнь легких (ХОБЛ) и острые состояния: лихорадку, пневмоторакс, разрыв пищевода.

Профилактика аритмии и лечение острых атак рассматриваются от­дельно.

За исключением неотложных случаев, первым шагом в лечении долж­но быть устранение запускающего аритмию фактора, что позволяет снизить потребность в лекарственной антиаритмической терапии. Такими фактора­ми служат СН, ишемия, интоксикация сердечными гликозидами, назначение эуфиллина, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная (АВ) блокада, тиреотоксикоз, гипокалиемия, гипомагниемия, ги-поксемия, острая кровопотеря, кислотно-основные нарушения и инфекции.

Не все аритмии требуют лекарственной терапии, и ее необходимость должна быть четко обоснована для каждого пациента, принимая во внима­ние ограниченную эффективность препаратов, наличие побочных эффектов, приобретающие особую важность при длительном лечении, а также встреча­ющиеся аритмогенные эффекты некоторых препаратов.

Важно, особенно при лечении трудно контролируемых желудочковых аритмий, достичь целевой концентрации препарата в сыворотке крови, при которой он проявляет свое антиаритмическое действие. Это требует осто­рожного подбора дозы с учетом производимого эффекта, а иногда и е помо­щью мониторинга плазменной концентрации.

Заметьте, что для некоторых лекарственных веществ концентрация в плазме крови не отражает полной активности препарата или его метабо­литов.

В этой главе основное внимание сконцентрировано на клинических ре­комендациях, а не на электрофизиологических деталях.

КЛАССИФИКАЦИЯ    

Существуют три принципа классификации антиаритмических средств:

1. В зависимости от точки приложения.

В зависимости от электрофизиологического воздействия на отдель­ные сердечные волокна (по предложению Vaughan Williams /1/ классы с I по IV, табл. 141). Vaughan Williams установил, что препараты класса IB быстро взаимодействуют с натриевыми каналами во время потенциала действия. Поэтому только небольшое количество каналов сохраняет способность от­крываться в начале диастолы, а эффективный рефрактерный период (ЭРП) удлиняется. Однако в течение диастолы молекулы препарата быстро отсо­единяются, и большинство каналов к ее концу становятся свободными. Таким образом, отсутствует снижение скорости проведения импульса в желудочки и по волокнам Гиса-Пуркинье. Препараты 1С класса очень медленно отсо­единяются от каналов во время диастолы;, что снижает скорость проведения импульса, при этом ЭРД не удлиняется. Лекарственные средства IA класса являются промежуточными между IB и 1С. Заметьте, что данная классифи­кация основана на эффектах препаратов, а не на их характеристиках. Так, амиодарон обладает свойствами I, II и III классов. Опыт последних 20 лет показал, что эффекты препаратов намного более сложные, чем указываются в этой классификации, но она продолжает использоваться более 30 лет, упро­щая наше представление о действии лекарств.

3. Сицилианская классификация основана на механизме действия, мо­дифицируемом параметре аритмии, на изменение которого будет направлено Действие антиаритмического препарата.

Любая из этих классификаций условна и не является общепризнанной.

 

Добавить комментарий




Тесты для врачей

Наши партнеры