Поиск по сайту
- Вы здесь:
-
Главная
-
Рецепты по нозологиям
-
book
-
Фармакотерапия в кардиологии
- Лечение стенокардии, ОКС, ИМ, СН
|
Название препарата: |
Дизопирамид |
|
Торговые наименования: |
Norplace, Rythmodan, Dirythmin SA (UK) |
|
Форма выпуска: |
Ампулы: 100 мг в 5 мл Таблетки: 100,150 мг и пролонгированные формы |
Доза:Внутрь: сначала 300 мг, затем по 100-150 мг каждые 6 ч; максимальная — 200 мг каждые 6 ч.
Пролонгированные формы: 150-300 мг 2 раза в день. В/в: 2 мг/кг в течение 15 мин, затем 1-2 мг/кг капельно в течение 45 мин (за 1-й час максимум 300 мг; 800 мг за сутки); поддерживающая доза —0,4 мг/кг/ч
Пролонгированные формы: Norpace CR 150кмг, Rythmodan Retard 250 мг; Dirythmin 100-150 мг; Dirythmin SA 150 мг.
Механизм действия
Механизм действия схож с хинидином, но при этом дизопирамид проявляет значительно более выраженную антихолинергическую активность. Следовательно, среди побочных эффектов отмечаются задержка мочи, запоры и повышенный риск развития глаукомы.
Гемодинамические особенности
Препарат обладает сильным отрицательным инотропным эффектом, который более выражен, чем у других антиаритмических препаратов. Возможна провокация СН, что является большим недостатком препарата и ограничивает его применение у больных с нарушением функции желудочков.
Фармакокинетика
Хорошо всасывается в кишечнике, биодоступность около 80%. Пиковая концентрация в плазме достигается за 1-2 ч. Терапевтическая концентрация - 2-5 мг/л (2-5 мкг/мл, 6-12 мкмоль/л).
- Период полувыведения 6-8 ч.
- 50% препарата экскретируется почками в неизмененном виде, около половины метаболизируется, метаболиты обладают некоторой активностью. Один из метаболитов имеет сильные антихолинергиче-ские свойства.
Показания
Препарат показан для лечения острой ЖТ. Применяется после неэффективных попыток использования лидокаина и прокаинамида. Препарат, как и другие средства I класса, не снижает частоту развития ФЖ в острой фазе ИМ и не снижает частоту развития внезапной смерти у постинфарктных больных. Дизопирамид селективно воздействует на добавочные проводящие пути и может привести к эффективному уменьшению частоты сокращения желудочков и купировать приступ фибрилляции или трепетания предсердий при WPW-синдроме. Препарат можно комбинировать с дигоксином для лечения суправентрикулярных аритмий. При лечении желудочковых аритмий препарат применяется ограниченно, в основном в комбинации с другими антиаритмическими средствами, кроме дигоксина. Дизопирамид играет роль в терапии гипертрофической кардио-миопатии благодаря своему отрицательному инотропному эффекту.
Советы, побочные эффекты, лекарственные взаимодействия
- Не применяйте препарат при тяжелой почечной недостаточности, СН, а также у пациентов с нарушениями сократительной способности ЛЖ.
- Противопоказан при глаукоме, миастении гравис, гипотензий и выраженной гипертрофии предстательной железы с признаками задержки мочи.
Среди побочных эффектов в редких случаях встречаются СН, угнетение синусового ритма, сухость во рту, нарушения зрения, возможно развитие пируэтной тахикардии и ФЖ. Не применять в комбинации с дилтиаземом и верапамилом.
Форма выпуска:Хинидина сульфат: 200,300 мг
Хинидина бисульфат: 250 мг
Начиная с 1975 г. применение хинидина значительно снизилось. Было показано, что хинидин увеличивает кардиологическую смертность, вследствие чего в ближайшем будущем он применяться не будет.
Желудочковые аритмии подразделяют на доброкачественные, потенциально летальные и летальные.
Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ): доброкачественная аритмия В исследовании CAST (Cardiac Arrhythmia Supression Trial) /13/ было показано, что лечение постинфарктной ЖЭ и потенциально смертельной аритмии флекаинидом и энкаинидом приводит к увеличению летальных исходов. Единственными препаратами, показавшими увеличение продолжительности жизни пациентов с постинфарктными желудочковыми аритмиями вне зависимости от способности подавлять ЖЭ, являются р-блокаторы. Небольшой терапевтический эффект показал амиодарон.
Положение 1. Значение ЖЭ как фактора риска внезапной смерти широко варьирует в зависимости от клинической ситуации.
- В настоящее время нет доказательств снижения частоты внезапной сердечной смерти при подавлении ЖЭ.
- Большое число антиаритмических препаратов обладают выраженными побочными эффектами и иногда сами вызывают более тяжелые аритмии, чем те, на которые направлено их действие.
- Высокая стоимость и неудобство в применении могут ограничивать целесообразность назначения терапии.
Положение 2. Корреляция между подавлением ЖЭ и супрессией ЖТ практически отсутствует. Это положение верно для бигеминии и тригеминии. При отсутствии сердечной патологии ЖЭ не требует лечения.
Лечение ЖЭ при наличии кардиологической патологии
Существуют доказательства, что при ИМ на 10-16-й дни при увеличении частоты ЖЭ > 10 в 1 ч повышается уровень смертности в течение 1 года /14/. Лечение этой категории больных, составляющей 25% от всех постинфарктных пациентов, может привести к снижению количества летальных исходов, но кроме р-блокаторов ни одна группа препаратов не доказала своей эффективности и безопасности /
ЖТ является тахикардией с регулярным ритмом и широким комплексом QRS. В целом, всегда рассматривайте тахикардию с регулярным ритмом и широким комплексом QRS как желудочковую за исключением случаев, когда доказано обратное. При сомнениях в диагнозе (ЖТ или аберрантная СВТ) лечение проводите, как для ЖТ. Точный диагноз ЖТ иногда является затруднительным. Наиболее значимые диагностические признаки ЖТ обсуждаются ранее в этой главе.
При лечении ЖТ часто используется кардиоверсия, особенно у пациентов с острым ИМ, а также при ЧСС > 200 в 1 мин и при наличии гемодинамических расстройств и коронарной недостаточности.
Лечение постоянной формы ЖТ приведено на рис. 14.3. Препараты используются с осторожностью ввиду комбинированного действия аритмии и препаратов на артериальное давление. Во время лекарственной терапии должна присутствовать возможность немедленного выполнения кардиоверсии, которая является обоснованной терапией первой линии.
- Лидокаин.
- Прокаинамид.
- Дизопирамид.
- Флекаинид.
- При возникновении гемодинамических нарушений на любом этапе применения антиаритмических препаратов немедленно используйте электрическую кардиоверсию.
- Если ЖТ возникает в первые 48 ч после острого ИМ, антиаритмический препарат вводится внутривенно в течение 24 ч после кар-диоверсии.
- Если ЖТ возникает через 48 ч после развития ИМ и отсутствуют клинические признаки ишемии, то, вероятно, появление аритмии связано с наличием аневризмы. Такая аритмия купируется при помощи в/в введения лидокаина или других препаратов, при этом сразу же назначается пероральный препарат, прием которого продолжается минимум 3-6 месяцев.
- При наличии ишемии и свежего ИМ в анамнезе рекомендуется начать терапию В-блокаторами, которые показали эффективность в исследованиях различных дрорм ЖТ. р-блокаторы являются антиишемическими препаратами, способными нивелировать клиническую симптоматику и предотвращать развитие ЖТ вне зависимости от их действия на желудочковую эктопию. К тому же они продемонстрировали снижение смертности среди пациентов после ИМ и при СН, которая является предшественником летальных аритмий.
- Определенные достоинства имеет классификация Bigger желудочковых аритмий на доброкачественные и злокачественные /14/.
Летальные желудочковые аритмии
- ФЖ вне стационара.
- Устойчивая ЖТ.
- Тахикардия по типу torsades de pointes (пируэтная).
Все три эти категории больных требуют проведения терапии.
1.ФЖ вне стационара: выжившие после ФЖ вне стационара больные представляют собой терапевтическую дилемму. У них не наблюдается четко го ответа на терапию; их лечение производится либр путем подбора препарата, либо применения комбинации препаратов во время ЭФИ, либо пробно назначается амиодарон. Пациенты, выжившие после эпизода внегоспитальной ФЖ при отсутствии острого ИМ, были включены в исследование CASCADE (Conventional versus Amiodarone Drug Evaluation). Всего было обследовано ИЗ больных, получавших лечение амиодароном, и 115 больных, получавших стандартные антиаритмические препараты. Через 4 года наблюдения в группе амиодарона было зарегистрировано увеличение продолжительности жизни, меньший риск развития шока в ответ на имплантацию дефибриллятора, также реже наблюдались послешоковые синкопальные состояния.
2.Устойчивая ЖТ: выбор перорального антиаритмического препарата зависит от клинического опыта врача и рекомендаций по применению о/гдельных препаратов и ЭФ-тестирования. ЭФ-тестирование позволяет подобрать препарат или комбинацию препаратов, более эффективную, чем эмпирическая терапия, и не включающую амиодарон и соталол. Клинические испытания подтвердили, что эмпирическое назначение амиодарона и соталола предотвращает развитие рецидивов ЖТ и внезапной смерти, особенно у пациентов с СН и инфарктами в анамнезе. Амиодарон менее эффективен при СН и гипертрофической кардиомиопатии, соталол в этом
отношении изучен недостаточно (см. обсуждение амиодарона и соталола).
В одном нерандомизированном исследовании /17/ у 3 из 44 пациентов, получавших терапию под контролем ЭФИ, развилась внезапная смерть, тогда как в отсутствие ЭФИ внезапно погибло 8 из 18 пациентов. Низкая частота развития внезапной смерти также наблюдалась у бессимптомных пациентов, не получавших никакой терапии.
При подборе препаратов сначала можноь допытаться использовать |3-блокатор, дизопирамид и мексилетин, затем комбинацию различных препаратов, а потом уже амиодарон. В процессе антиаритмической терапии необходим мониторинг уровня калия и магния крови, а также контроль за интервалом QT. В-блокаторы часто оказываются эффективными в комбинации с другими лекарственными средствами, например с мексилетином, но не используются в сочетании с дизопирамидом и часто не нужны при терапии амиодароном. Из р-блокаторов часто применяются метопролол и соталол.
При рефрактерной рецидивирующей опасной для жизни ФЖ эффективной может стать комбинация амиодарона с мексилетином.
Тахикардия по типу «пируэт» (torsadesdepointes, пируэтная) является угрожающей жизни аритмией и проявляется в виде удлинения интервала QT. ЧСС достигает величин 200-250 в 1 мин. Амплитуда и форма желудочкового комплекса постепенно изменяются и в конце концов приобретают веретенообразный рисунок. Направление зубцов R меняется по отношению к изоэлек-трической линии. Такой характер ЭКГ и дал название" «пируэт». В нормальных желудочковых комплексах наблюдается увеличение интервала QT и выступающие волны U. Длительность интервала QT обычно > 500 мс. Эпизод пиру-этной тахикардии длится, как правило, 5-30 с и может самостоятельно купироваться с возвращением к нормальному ритму, возникновением выраженной брадикардии, асистолий или ФЖ. Пациенты обычно жалуются на обморочные состояния, сердцебиение.
Среди множества провоцирующих факторов выделяют:
- Прием антиаритмических препаратов:хинидина, дизопирамида, прокаинамида, соталола, в редких случаях амиодарона и, в особенности, комбинаций амиодарона с хинидином и дизопирамидом. При отсутствии гипокалиемии амиодарон к развитию torsadesdepointesне приводит. Этот препарат успешно применялся для лечения пируэтной тахикардии и может использоваться при ее рецидивах.
- Прием коронарных вазодилататоров: прениламина и лидофлазина.
- Прием астемизола, терфенадина и пентамидина.
- Прием психотропных средств: трициклических антидепрессантов и фенотиазинов.
- Электролитные нарушения: гипокалиемия и гипомагниемия.
- Брадикардия при полной поперечной блокаде сердца, синоатриальной блокаде, а также синусовая брадикардия.
- Синдромы врожденного удлинения интервала QT (с глухотой или без нее).
Среди редких причин выделяют субарахноидальное кровоизлияние, ишемическую болезнь сердца, пролапс митрального клапана, а также использование жидкой белковой диеты.
Лечение. Поскольку torsadesdepointesявляется брадизависимой аритмией, самым простым и быстрым способом укорочения интервала QT является увеличение ЧСС, что обычно приводит к купированию приступа.
Как можно скорее должна быть проведена установка временного искусственного предсердного или желудочкового водителя ритма (предпочтительнее использовать последовательный АВ-пейсмекер, чем желудочковый водитель ритма). Обычно эффективной оказывается проведение искусственной кардиостимуляции с частотой 70-90 в 1 мин. Иногда требуется увеличение частоты до 120 в 1 мин. При подготовке к установке пейсмекера или при невозможности установить его можно использовать в/в инфузию изодротеренола со скоростью 2-8 мкг/мин, приступ при этом иногда купируется в течение нескольких минут. Изопротеренол противопоказан при остром ИМ, стенокардии и выраженной гипертензии. Если установка водителя ритма откладывается, то другими возможными лекарственными средствами могут служить атропин, пропранолол в/в, бретилиум. У некоторых пациентов, особенно с приобретенной пируэтцой тахикардией, возвращение к синусовому ритму достигается при болюсном введении 2 г магния сульфата (10 мл 20% раствора) в течение 1 мин.
При врожденном синдроме удлиненного QT применяются р-блокаторы, эффективен прием 40-60 мг пропраножша три раза в день. При противопоказаниях к назначению р-блокаторов применяется фенитоин. В случаях резистентности к терапии устанавливается постоянный кардиостимулятор и назначается постоянный прием |3-блокаторов либо применяется стеллэкто-мия (разрушение левого звездчатого ганглия).
Лечение приобретенного синдрома удлиненного QT сводится к коррекции основной причины и исключению приема антиаритмических средств I класса, особенно хинидина, дизопирамида, прокаинамида и соталола.
Leenhardt с коллегами описали комбинированный вариант torsades de pointes. Он отвечает на в/в,введение верапамила и не отвечает на р-блокаторы и амиодарон. Из-за высокой частоты развития внезапной смерти при этом варианте строго рекомендуется установка искусственного водителя ритма.
У больных WPW-синдромом клинически могут наблюдаться как ФП, так и АВРТ. При синусовом ритме выявляются характерный короткий интервал PR и дельта-волны.
При циркулярном движении импульсов в АВ-узле с ретроградным проведением по добавочному пучку, достигающему АВ-узел вновь через предсердия, образуется характерная картина АВРТ. Эти пациенты чувствительны к терапии верапамилом. Однако верапамил не должен назначаться больным для предотвращения пароксизмальной тахикардии до электрофизиологического исследования (ЭФИ), поскольку были зарегистрированы случаи увеличения ЧСС с развитием фибрилляции и трепетания предсердий /2/,
У некоторых больных с фибрилляцией или трепетанием предсердий с WPW-синдромом импульсы с высокой частотой идут по добавочному пути.
При этом может наблюдаться увеличение скорости желудочковых сокращений до 240-300 в 1 мин, что чревато риском развития фибрилляции желудочков. Поэтому такая высокая скорость должна насторожить врача в отношении возможности наличия WPW-синдрома и необходимости применения соответствующих препаратов. Лекарственные средства, блокирующие прохождение импульсов через АВ-узел (дигоксин, верапамил, дилтиазем и р-бло-каторы), не снижают скорость сокращения желудочков и поэтому противопоказаны. Более того, при приеме дигоксина и верапамила скорость может стать еще выше. Прием этих препаратов может привести к развитию ФЖ.
Больным показана электрическая кардиоверсия, а также прием препаратов, блокирующих проведение по добавочному пути (флекаинид, дизопи-рамид, прокаинамид, априндин, пропафенон и особенно амиодарон), которые уменьшают частоту сокращения желудочков. В редких случаях при в/в введении амиодарона может наблюдаться увеличение ЧСС и гипотензия, поэтому необходимо соблюдение осторожности. Лидокаин при WPW-синдроме иногда увеличивает скорость желудочковых сокращений. При наличии клинической симптоматики, а также при фибрилляции, трепетании предсердий и ЧСС > 220 в 1 мин рекомендуется проведение ЭФИ. У больных с имеющимся риском развития внезапной смерти должна проводиться абляция добавочных путей криотермальными и другими методами, что доказало свою эффективность на практике. К счастью, серьезные угрожающие жизни аритмии встречаются редко. У бессимптомных больных при исчезновении дельта-волн редко наблюдаются какие-либо проблемы.
