Адъювантиые анальгетики включают антидепрессанты, антиконвульсанты, кортикостероиды и местные анестетики. Это ключевые составляющие комплексной терапии боли при онкологических заболеваниях, обычно применяющиеся в комбинации с опиоидами.
1. Антидепрессанты. Предполагается, что трициклические антидепрессанты обеспечивают анальгезию посредством ингибирования обратного захвата но-радреналина и серотонина. По мнению экспертов, трициклические антидепрессанты — один из пяти классов препаратов первого выбора в терапии невропатической боли. Побочные эффекты часто ограничивают использование данных препаратов у пациентов с онкологическими заболеваниями. Сердечная аритмия, нарушения сердечной проводимости, закрытоугольная глаукома и гиперплазия предстательной железы с выраженными клиническими проявлениями — относительные противопоказания к применению трициклических антидепрессантов. Отсроченный терапевтический эффект трициклических антидепрессантов, при котором облегчение боли возможно только через несколько дней или недель после начала приема препарата, может создавать препятствие для использования данных препаратов с целью уменьшения боли у пациентов с ограниченной продолжительностью жизни. С другой стороны, их положительные эффекты на качество сна и улучшение настроения могут иметь большое значение. Венлафаксин — атипичный антидепрес-:ант нового поколения, который применяется ал я уменьшения проявлении циспластин-ин-цуцированных невропатий и имеет дополнительные преимущества, так как аффективен в лечении приливов жара. Некоторые исследователи предполагают, что венлафаксин также эффективен в лечении оксалиллатин-индуцированных невропатий.
2. Антиконвульсанты. Более старые антиконвульсанты, такие как карбама-зепин и клоназепам, облегчают боль, блокируя натриевые каналы, и поэтому рассматриваются как стабилизаторы мембран. Антиконвульсанты достаточно эффективны при лечении невропатической боли и могут уменьшать интенсивность боли, вызванной химиотерапией. Считается, что габапентин имеет несколько механизмов анальгетического действия, в том числе являясь антагонистом NMDA-рецепторов. Габапентин обладает анальгетическим эффектом как у больных раком, так и при неонкологических заболеваниях, в дозах 900-3600 мг/сут (суточная доза делится на несколько приемов). Частая причина неполного облегчения боли — неверно подобранная доза препарата в тех случаях, когда препарат назначается в стартовой дозе 100 мг внутрь три раза в день, ежедневно, и в дальнейшем доза не повышается (даже при отсутствии выраженного эффекта). Постепенное снижение дозы габапентина при отмене препарата играет важную роль для профилактики возникновения эпилептических приступов. Другие антиконвульсанты также применялись с успехом при лечении невропатий, включая ламотриджин, леветирацетам, тиагабин, топирамат и зонизамид, однако в настоящее время их эффективность не оценивалась в рандомизированных контролируемых клинических исследованиях у онкологических больных. В табл. 8.6 представлены дозы препаратов и побочные эффекты.
3. Кортикостероиды. Кортикостероиды ингибируют синтез простагландинов и уменьшают отек в нервной ткани. Эта группа препаратов особенно эффективна при синдромах невропатической боли, включая плексопатии, и при болях, связанных с растяжением капсулы печени при метастазах. Кортикостери-оды также эффективны при лечении боли костного происхождения вследствие противовоспалительного эффекте этих препаратов, а также уменьшают болевой синдром при злокачественной обструкции кишечника. Дексаметазон отличается наименее выраженными минералокортикоидными свойствами, выпускается в формах для перораль-ного, внутривенного, подкожного и эпидурального введения. Стандартная доза — 12—24 мг/сут; препарат может вводиться один раз в день в связи с длительным периодом полувыведения. При внутривенном болюсном введении препарат необходимо вводить медленно, чтобы избежать появления зуда и жжения в области промежности, вызывающего выраженный дискомфорт.
4. Местные анестетики. Механизм действия местных анестетиков сходен с механизмом действия старых антиконвульсантов — эти препараты ингибируют ток ионов через мембрану нервных
клеток и эффективны в лечении невропатической боли. Местные анестетики можно применять перорально и местно; возможно также внутривенное, подкожное или спинальное введение препаратов. Гели и пластыри, содержащие местные анестетики, применяются в качестве профилактики боли, связанной с уколами и другими медицинскими процедурами. Гель и лидокаиновые пластыри показаны для уменьшения боли при постгерпетической невропатии — часто встречающегося синдрома при злокачественных опухолях. Внутривенный лидокаин в дозе 1 -2 мг/кг (макс, доза —500 мг) вводится в течение 1 часа, с последующей непрерывной инфузией со скоростью 1-2 мг/кг/час, уменьшает труднокупируемую невропатическую боль у пациентов, находящихся в стационаре на паллиативной терапии или в условиях хосписа. Эпидуральное или интратекальное введение лидокаина или бупивакаина в сочетаниии с опиои-дами способствует уменьшению невропатической боли. 5. Антагонисты N-метил-О-аспартата. Считается, что антагонисты NMDA-рецепторов блокируют связывание возбуждающих аминокислот, например глутамата, с рецепторами в спинном и головном мозге. Считается, что ке-тамин может купировать сильную невропатическую боль, блокируя NMDA-рецепторы. Обычно его использование ограничено из-за негативного влияния на когнитивные функции и ряда других неблагоприятных эффектов. В последнем Кокрановском обзоре отмечено, что с кетамином проведено недостаточно исследований, определяющих эффективность и безопасность этого препарата при онкологических заболеваниях. Изучалась эффективность препаратов для перорального применения, содержащих декстрометорфан, однако оказалось, что они не эффективны в устранении болевого синдрома у больных с онкологическими заболеваниями.
