Вопросы лечения боли в рамках программы реабилитации у отдельных категорий пациентов
Острая и хроническая боль — распространенная сопутствующая патология у пациентов, проходящих курс восстановительного лечения. Предполагается, что при заболеваниях, сопровождающихся утратой трудоспособности (инвалидизацией), может быть повышен риск развития стойких болевых синдромов по сравнению с общей популяцией. В данном разделе освещен ряд основных вопросов, касающихся лечения боли в этих специфических группах пациентов.
Инсульт
Распространенные болевые синдромы у больных после инсульта, включают гемиплеги-ческую боль в плече1 (38—84%) и центральную постинсультную боль (2—8%). Гемиплегиче-ская боль в плече обычно скелетно-мышечная по своему характеру и является следствием вторично возникающего субакромиального синдрома (плечелопаточная периартропатия)2, подвывиха в плечевом суставе и адгезивного капсулита. Другие причины боли в плече включают миофасциальную боль, спастич-ность и комплексный региональный болевой синдром (который ранее носил название рефлекторной симпатической дистрофии).
Очень важное значение имеет подробное тщательное обследование, так как миофасци-альная боль и центральная постинсультная боль могут напоминать по своим проявлениям боль в плече истинной скелетно-мышечной этиологии или сочетаться с ней. Скелетно-мышечная боль реже встречается у пациентов, перенесших инсульт, при значительной продолжительности постинсультного периода, и боль в типичных случаях усиливается при пассивных и активных движениях пораженной конечности. Лечение скелетно-мышечной боли в плече включает наложение шин или лонгет для фиксации положения конечности, лечебную физкультуру для восстановления объема движений, растяжение и стабилизацию лопаточных мышц и пероральную терапию анальгетиками. Эффективное лечение ассоциированной миофасциальной боли в проксимальных мышечных группах может помочь дифференцировать истинную скелетно-мышечную боль в плече и способствует определению правильной терапевтической стратегии. В лечении спастичности применяются такие методы, как наложение шин, пероральная медикаментозная терапия и локальные инъекции ботулоток-сина в пораженные мышцы.
Наиболее тяжело переносимая пациентом центральная постинсультная боль может возникать спустя несколько месяцев или лет после перенесенного инсульта. По-видимому, она представляет собой деафферентационный синдром, вызванный повреждением спинота-.памо*коркового пути, который обычно сопровождается болью и нарушением температурной чувствительности. Боль в типичных случаях постоянная и распространяется на всю половину тела на стороне гем и пареза. Лечение включает пероральную терапию антиконвульсанта-ми, стимуляцию глубоких структур головного мозга или двигательной коры и чрескожную электрическую стимуляцию нервов.
