Повреждения мочеточника составляют около 1% повреждений почек, мочевых путей и мужских половых органов. Большая часть повреждений мочеточника, возникающих в результате воздействия внешних факторов, является результатом огнестрельных ранений^При этом тяжелые повреждения мочеточника возможны даже без непосредственного пересечения органа — при прохождении пули вблизи от него.
Закрытые повреждения мочеточника крайне редки. Они наблюдаются обычно у детей и локализуются на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента. Это объясняется более высокой подвижностью позвоночника и более прочной фиксацией лоханочно-мочеточникового сегмента у детей, чем у взрослых. При этом резкое торможение приводит к сильному сгибанию позвоночника и разрыву мочеточника. Такое повреждение может быть двусторонним и сочетается обычно с тяжелыми повреждениями позвоночника.
Диагностика повреждений мочеточника трудна, поскольку они не имеют характерных симптомов. В 70—80% случаев наблюдается гематурия. При ушибах мочеточника мочевых затеков сразу после травмы не бывает, они появляются позже, когда происходит некроз стенки мочеточника. Повреждение мочеточника следует исключать при любой открытой травме живота, а у детей и при тяжелой закрытой травме независимо от наличия гематурии. Повреждения мочеточника часто выявляют не сразу, а только при образовании свища или появлении мочевых затеков, которые проявляются лихорадкой и болью в поясничной области. Для исключения повреждения мочеточника проводят экскреторную урографию (рентгеноконтрастное средство вводят в дозе 2 мл/кг). При этом можно обнаружить затеки рентгеноконтрастного средства, позднее контрастирование или незначительное расширение мочеточника проксимальнее уровня повреждения.
Применяют также КТ с контрастированием. При этом чаще всего определяется выход рентгеноконтрастного средства в околопочечную клетчатку в области ворот почки. При полном пересечении мочеточника не удается проследить его дистальный отдел. Если экскреторная урография и КТ не позволяют исключить повреждение мочеточника, проводят ретроградную пиелографию. Во время операции в/в или в просвет мочеточника можно ввести индигокармин или метиленовый синий. Однако при снижении почечного кровотока, вызванном артериальной гипотонией или повреждением ипсилатеральной почки, это исследование может быть неинформативным.
Тактика хирургического лечения зависит от состояния больного, локализации и тяжести повреждения мочеточника и времени, прошедшего с момента травмы. Во время лапаротомии поврежденный мочеточник тщательно осматривают для выявления признаков ушиба или ишемии (изменение цвета, отсутствие кровотечения из поврежденного участка). Если повреждение выявлено поздно или состояние больного нестабильно, выполняют пункционную нефростомию, а реконструктивное вмешательство откладывают до разрешения воспаления.
Основные принципы реконструктивных вмешательств на мочеточнике включают тщательное удаление всех нежизнеспособных тканей, наложение косого анастомоза без натяжения, изолирование анастомоза от других поврежденных органов, катетеризацию мочеточника и дренирование забрюшинного пространства. В зависимости от локализации и тяжести повреждения выполняют разные вмешательства. Контрольную экскреторную урографию или сцинтиграфию почек проводят через 6 нед и 3 мес после вмешательства.
