139. Какие антикоагулянты применяют в остром периоде тромбоза у новорожденных? Каковы аргументы за и против их применения?
В остром периоде тромбоза у новорожденных применяют нефракционированный или низкомолекулярный гепарин. Преимущество нефракционированного гепарина в быстроте и обратимости действия. Период его полужизни составляет всего 30 мин. Это особенно важно, если ребенку требуется экстренное хирургическое вмешательство, например, коррекция врожденного порока сердца. Недостаток нефракционированного гепарина в том, что интенсивное связывание различными тканями делает его действие непредсказуемым и требует частого контроля эфективности. Низкомолекулярный гепарин обладает меньшей способностью к неспецифическому связыванию, поэтому его действие более предсказуемо и применение не требует столь частого контроля. Однако его приходится вводить подкожно, и период полужизни его значительно дольше (4-6 ч), что исключает применение в случаях, когда может потребоваться экстренное хирургическое вмешательство.
140. Каковы особенности применения гепарина у новорожденных по сравнению с более старшими детьми?
Новорожденные к действию гепарина более устойчивы, так как уровень антитромбина у них ниже, чем в более старшем возрасте, поэтому гепарин применяют в относительно высоких дозах. Нередко для достижения эффекта его приходится неоднократно вводить струйно, а поддерживающая доза составляет 25-40 ед/кг/ч. Низкомолекулярный гепарин у новорожденных применяют в дозах, на 50% превышающих таковые для более старших детей.
141. Как контролируют антикоагулянтное действие гепарина?
При использовании нефракционированного гепарина в выборе дозы руководствуются результатами определения активированного частичного тромбопласти-нового времени, которое необходимо поддерживать в пределах 60-115 с. Низкомолекулярный гепарин на продолжительность активированного частичного тромбопластинового времени не влияет. Для контроля его эффективности определяют анти-Ха, уровень которого необходимо поддерживать в пределах 0,5-1. Кровь для определения берут через 4 ч после введения очередной (обычно 4-й) дозы гепарина. Этот показатель отражает и эффективность нефракционированного гепарина, но его определение трудоемко, а для контроля в этом случае достаточно установления частичного активированного тромбопластинового времени.
142. Как устранить антикоагулянтное действие гепарина?
Нефракционированный гепарин имеет настолько короткий период полужизни, что прекращение его капельного введения быстро приводит к нормализации активированного частичного тромбопластинового времени. Если нормализации необходимо добиться немедленно, применяют специфический антидот — протамин сульфат в дозе 1 мг на каждые 100 ед нефракционированного гепарина, введенного за предшествующие 2 ч. Полного антидота низкомолекулярного гепарина не существует. Применение протамина сульфата в первые 4 ч после его введения устраняет антикоагулянтное действие приблизительно на 60%. Вводят протамин сульфат в дозе, равной дозе низкомолекулярного гепарина за последние 4 ч.
Следует помнить, что протамин — белок рыбы, следовательно, может вызывать аллергические реакции. Кроме того, он обладает собственным антикоагулянтным действием, поэтому требует тщательной дозировки.
