Что такое гемоторакс?
Гемоторакс — это скопление в плевральной полости крови. При рентгенографии или КТ груди его легче всего обнаружить при положении пациента стоя, так как в положении лежа жидкость растекается и становится малозаметной.
Однако при большинстве травм необходимо соблюдать меры предосторожности в отношении позвоночника, поэтому пациентов нельзя усаживать; врачам-клиницистам приходится проводить диагностику по исходной рентгенограмме. Легочные поля на рентгенограмме со стороны гемоторакса часто диффузно затенены, и это затенение необходимо дифференцировать с ушибом легких. Источником кровотечения обычно являются поврежденные межреберные сосуды, а иногда — крупные легочные сосуды, сердце или аорта.
Опасно ли при гемотораксе устанавливать плевральную дренажную трубку?
Да. При большом гемотораксе дренирование плевральной полости может на ранних сроках привести к исчезновению защитного влияния тампонады плевральной полости скопившейся кровью и вызвать значительное кровотечение.
Что необходимо предпринять, если по плевральной дренажной трубке отходит большое количество отделяемого?
- Провести аутотрансфузию. Системы для аутотрансфузии работают по-разному, и их необходимо освоить заранее, так как действовать требуется быстро. В некоторых центрах для предотвращения образования тромбов используют антикоагулянт, например цитроглюкофосфат (ЦГФ) или нитратную глюкозу (АЦГ); в других центрах антикоагулянты не применяют, так как свободная кровь в плевральной полости не содержит фибрина и не должна свертываться. Если в отделении используется антикоагулянт, постарайтесь распределить его по поверхности фильтра, чтобы через него прошло как можно больше крови.
- Убедитесь, что в отделении переливания крови есть запас крови соответствующей группы, и туда сообщили о потребности в ней.
- Вводите жидкости и компоненты крови через систему быстро и в подогретом состоянии, так как при снижении температуры может развиться коагулопатия. Кровь для аутотрансфузии из плевральной дренажной трубки подогревать обычно не требуется.
- Подготовьтесь к возможному проведению торакотомии в ОНП или к быстрому переводу пациента в операционную.
Какой минимальный и максимальный объем крови можно вводить при аутотрансфузии?
Большинство травматологических центров рекомендуют проводить аутотрансфузию не более 1500 мл крови. Системы, предназначенные для использования во время операций (например, cell-saver), снабжены сложными механизмами для отмывания клеток, что позволяет снизить риск развития некоторых осложнений массивной аутотрансфузии, в том числе закупорки сосуда тромбом, контаминации, гипотермии токсического действия цитрата. Отмывание клеток при работе устройства cell-saver во время операции повышает риск развития коагулопатии в связи с потерей факторов свертывания. Обычно взрослым пациентам переливают не менее 400-500 мл собственной крови, так как при меньших объемах кровопотери проводить переливание с физиологической точки зрения нецелесообразно.
Каковы задачи медсестры при введении плевральной дренажной трубки?
- Подобрать дренажную трубку подходящего размера. При значительной травме у взрослых используют дренажную трубку 36-40-го калибра по Френчу. Рекомендация специалистов по судебной медицине: врач не должен устанавливать плевральную дренажную трубку через место проникающего ранения (то есть через колотую или огнестрельную рану). Если ранение криминальное, представителям органов правопорядка и специалистам по судебной медицине может потребоваться обследовать входное и выходное отверстия.
- Настроить и подключить устройство для дренирования плевральной полости и отсос. Необходимо хорошо знать принципы работы сухих и влажных дренажных систем, а именно клапанов, которые предотвращают попадание воздуха в плевральную полость, а также принципы контроля объема отсасываемых жидкости/воздуха. Если врач устанавливает дренажную трубку быстро, и дренажная система ему требуется немедленно, перед подключением к катетеру заполните клапан жидкостью. Водный клапан необходим для безопасности пациента. Приемную камеру насоса можно заполнить жидкостью и после присоединения трубки плеврального дренажа. Избыточное образование пузырей просто создаст шум и ускорит испарение воды. В некоторых отделениях используют «сухую» систему, в которой заполнять водный клапан и приемную камеру насоса жидкостью не нужно.
- Наложить повязку. Чаще всего на область введения трубки накладывают пропитанную вазелином марлевую повязку, чтобы обеспечить окклюзию, и сверху дополнительную абсорбирующую марлевую повязку, которая впитывает жидкость из места введения катетера. В некоторых учреждениях перешли к использованию сухой марлевой повязки, чтобы избежать мацерации кожи. Очень важно закрепить повязку, катетер и места соединения катетера лентой. Сам катетер необходимо прикрепить к телу пациента на расстоянии от места наложения повязки, чтобы неожиданный рывок не привел к смещению катетера.
- Провести рентгенографию груди. Рентгенография после установки катетера необходима для того, чтобы определить правильность его установки и уменьшение объема пневмоторакса и гемоторакса.
- Уменьшить боль. При возможности, врач должен перед введением иглы провести блокаду лидокаином и подождать до наступления анадгезии. Если состояние пациента стабильное, анальгетики необходимо вводить внутривенно. Если состояние пациента критическое, целесообразно применять методы отвлечения его внимания и обеспечить ему психосоциальную поддержку.
