PCI-CLARITY: клопидогрель перед ЧКВ

КЛОПИДОГРЕЛЬ

PCI-CLARITY: клопидогрель перед ЧКВ

В исследовании PCI-CLARITY (PCI-Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy) /29/ принимало участие 1863 пациентов, подвергаю­щихся ЧКВ после проведения ангиографии, необходимость которой была определена в другом клиническом рандомизированном исследовании кло­пидогреля — CLARITY-TIMI. Все пациенты получали аспирин и получали либо клопидогрель (нагрузочная доза 300 мг, затем 75 мг один раз в день), либо плацебо. Терапия начиналась одновременно с введением тромболити- ков и продолжалась вплоть до коронарной ангиографии, выполнявшейся через 2-8 дней от начала приема препарата. После диагностической ангио­графии было рекомендовано открыто назначать пациентам, подвергающим­ся стентированию коронарной артерии, клопидогрель, включая нагрузоч­ную дозу. Первичными исходами служили кардиологические летальные исходы, повторные ИМ и инсульты в период от ЧКВ до 30-го дня после рандомизации.

•  Профилактика с помощью клопидогреля давала значительное сни­жение сердечно-сосудистой смертности, частоты ИМ и инсультов после ЧКВ (34 [3,6%] против 58 [6,2%]; RR = 0,54; 95% ДИ 0,35-0,85; р = 0,008). Профилактика клопидогрелем также приводила к сниже­нию частоты ИМ и инсультов до ЧКВ (37 (4,0%) против 58 (6,2%); OR = 0,62; 95% ДИ 0,40-0,95; р = 0,03). В целом профилактический прием клопидогреля приводил к выраженному снижению сердечно­сосудистой смертности, частоты ИМ и инсультов в течение 30 дней после рандомизации (70 [7,5%] против 112 [12,0%]; OR = 0,59; 95% ДИ 0,43-0,81; р = 0,001; лечение потребовалось 23 пациентам). Увеличения частоты развития кровотечений не наблюдалось /29/.

В исследовании COMMIT (the Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) /30/ комбинация клопидогреля с аспирином назначалась 45 852 пациентам с острым ИМ (рандомизированное плацебо-контролируе- мое исследование).

•  Клопидогрель приводил к значительному снижению смертности, повторных инфарктов и инсультов (9,2 против 10,1%; относитель­ное снижение риска 9%; р = 0,002). Клопидогрель был одинаково эффективен как в сочетании с тромболитической терапией, так и без нее /30/.
• COMMIT/ CCS-2: внутривенное и пероралъное применение метопролола при остром ИМ Исследование COMMIT/CCS-2 (Second Chinese Cardiac Study) /31/ стало вторым по величине исследованием, когда-либо проводившимся у больных STEMI. Пациенты получали аспирин и были рандомизированы по клопидогрелю в дозе 75 мг/день либо по плацебо. Внутри этих двух групп пациенты были разделены на подгруппы: одни получали метопролол (15 мг в/в трижды, затем 200 мг/день внутрь), другие — плацебо. Рандомизация проводилась в первые 24 ч от подозреваемого по подъему ST и другим при­знакам ишемии острого ИМ. Пациенты, подвергающиеся ЧКВ, из исследо­вания исключались. Первичные конечные точки зависели от препарата: для клопидогреля это были летальные исходы, повторные инфаркты и инсульты в течение 4 недель пребывания в стационаре или до момента выписки; для метопролола это были летальные исходы, повторные инфаркты, остановка сердца или фибрилляция желудочков в течение того же времени.
• Метопролол давал относительное снижение риска повторного ин­фаркта на 18% (2,0% против 2,5%; р = 0,001), а также относительное снижение риска развития фибрилляции желудочков на 17% (2,5% против 3,0%; р = 0,001). Уровень смертности не изменялся (7,7% против 7,8%).
•  Метопролол значительно увеличивал относительный риск леталь­ного исхода от кардиогенного шока (на 29%), наибольший риск шока регистрировался в 0—1-й дни /31/. Чаще всего кардиогенный шок встречался у пациентов II и III классов по Killip. По большей части шок имел ятрогенную природу вследствие назначения избы­точной дозы метопролола. Предпочтительнее использовать пер- оральную, а не внутривенную терапию р-блокаторами.
•  Важно отметить, что метопролол вводился внутривенно гемодина­мически нестабильным пациентам, т.е. в ситуации, которую можно предотвратить (см. главу 2 «Споры о бета-блокаторах»).

CHARISMA: комбинация клопидогреля и аспирина в сравнении с одним аспирином для профилактики атеросклеротических осложнений

В исследовании CHARISMA (The Clopidogrel for High Atherothrobotic Risk and Ischemic Stabilization Management and Avoidence) /32/ участвовало 15 603 пациента либо с признаками сердечно-сосудистого заболевания, либо с наличием факторов риска, которым назначался клопидогрель в дозе 75 мг/день в сочетании с низкой дозой аспирина 75-162 мг/день, либо плацебо в сочетании с низкой дозой аспирина. Наблюдение за пациентами длилось в среднем 28 ме­сяцев. Первичными конечными точками служили ИМ, инсульты и летальные исходы от сердечно-сосудистой патологии.

•  За 28 месяцев частота развития первичных осложнений составила 6,8% в группе клопидогрель плюс аспирин и 7,3% в группе плацебо плюс аспирин (р = 0,22). Таким образом, сочетание клопидогреля с аспирином в отношении снижения частоты осложнений было чуть более эффективно, чем просто прием аспирина /32/:
• Необходимо подчеркнуть, что в исследовании принимали участие пациенты с неосложненной ИБС. Комбинированная терапия также дает эффект у больных ОКС и у пациентов, подвергающихся ЧКВ.
•  В исследовании не было задействовано необходимого количества пациентов с недавней транзиторной ишемической атакой или не­давним инсультом, что в дальнейшем должно быть изучено более детально.