Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...

Ингибиторы АПФ/блокаторы рецепторов ангиотензина II

Эти препараты обсуждаются в главе 3. Ингибиторы АПФ и блокаторы АТ играют основную роль в лечении СН.

Активация РААС является ранним проявлением СН. Первостепен­ной ролью ангиотензина II служит поддержание системного артериального давления при помощи:

  • Системной вазоконстрикции, увеличения ОПС.
  • Стимуляции центральных и периферических эффектов симпатиче­ской нервной системы.
  • Задержки натрия и воды в проксимальных нефронах и стимуляции продукции альдостерона.
  • Стимуляции появления чувства жажды и увеличения синтеза вазо- прессина, что приводит к увеличению содержания воды в организме.

К тому же ангиотензин II предотвращает нарушения мозгового кро­вообращения. Почечный кровоток сохраняется из-за селективной вазокон­стрикции постгломерулярных (эфферентных) артериол. Таким образом, ак­тивность ангиотензина II у больных с тяжелой СН позволяет поддерживать уровень артериального давления, необходимый для адекватного мозгового, почечного и коронарного кровообращения, а также относительно нормаль­ные значения сывороточного креатинина и мочевины. Ингибиторы АПФ могут вызывать выраженное снижение скорости клубочковой фильтрации и рост азотемии у больных с СН и гипотензией. Такие неблагоприятные эф­фекты можно минимизировать с помощью ослабления зависимости больного от ренин-ангиотензиновой системы путем снижения дозы диуретика. Пред­почтительнее выбирать ингибитор АПФ короткого действия для быстрого восстановления нормальной гомеостатической активности ренин-ангиотен­зиновой системы /7/. Препараты длительного действия вызывают пролон­гированный гипотензивный эффект, который может привести к нарушению почечной и мозговой деятельности, следовательно, эти препараты проигры­вают группе препаратов быстрого действия /8/. В скандинавском исследо­вании начальная доза эналаприла 2,5 мг вызывала гипотензию всего у 3,2% больных, что доказывает безопасность препарата /9/.

Меры предосторожности: спиронолактон и эпле- ренон должны применяться при тщательном мониторинге уровня калия, если содержание креатинина в сыворотке лежит в пределах 1,2-1,5 мг/дл (106-133 мкмоль/л) и СКФ 49-59 мл/мин /28а/.

  • Не назначайте больным с тяжелой почечной патологией: при СКФ менее 40 мл/мин. АСС/АНА не рекомендуют применение при СКФ < 30 мл/мин.
  • У пожилых пациентов при уровне сывороточного креатинина 1,2— 1,4 мг/дл (102-123 мкмоль/л), что является нормой, клиренс креа­тинина (оценивают СКФ) может быть значительно сниженным (до 49-59 мл/мин)
  • У больных старше 75 лет нормальный уровень креатинина не говорит о нормальной функции почек. Необходимо проводить оценку СКФ.
  • При оценке СКФ необходима определенная осторожность, по­скольку формула для ее определения у больных старше 79 лет дает неточные результаты, также требуется корректировка (умножение на коэффициент 1,2) у пациентов негроидной расы.
  • Не применяйте в сочетании с НПВС и ингибиторами циклооксиге-

назы-2.

 

Название препарата:

Эплеренон

Торговые наименования:

Inspra

Форма выпуска:

25 мг

Доза:

При уровне калия ниже 5,1 ммоль/л доза 12,5 мг один раз в день. Оцените уровень калия через 3 и 7 дней. При сохранении ниже 5,0 ммоль/л увеличьте дозу до 25 мг один раз в день. Повторите анализ через 1 месяц, затем каждые 3 месяца. Поддерживайте калий на уров­не 4-5,1 ммоль/л. Максимальная доза — 50 мг в день. Используйте с осторожностью и следите за уровнем калия у больных с уровнем креатинина сыворотки 1,2-1,5 мг/дл (мкмоль/л) и СКФ 49-59 мл/мин.

 

Не назначайте больным с тяжелой патологией почек:

 

при СКФ и клиренсе креатинина < 40 мл/мин.

АСС/АНА не рекомендуют применение

при СКФ < 30 мл/мин. Меры предосторожности при

 

применении спиронолактона у пожилых см. выше

Таблица 12.3

Влияние дигоксина на смертность и заболеваемость больных с сердечной недостаточностью

 

Дигоксин §§ “3397)

Плацебо (п ” 3403)

О/

снижения

Р

Относитель­ный риск6

Прогрессирование ХСН

910

1180

22,9

< 0,001

 

Летальные исходы 1 ХСН

1041

1291

19,3

< 0,001

 

Летальные исходы вследствие прогрессиро­вания ХСН

394

449

 

0,06

 

Летальные исходы и госпитализации вслед­ствие ХСН ФВ < 0,25

428/1127

556/1130

23,0

 

0,68

(0,60-0,70)

Больные III и IV классов (IV класс — 2%)

438/1118

552/1105

20,6

 

0,70

(0,61-1,79)

Кардиоторакальный индекс > 0,55

441/1176

567/1170

22,2

 

0,69

(0,61-0,79)

а — в скобках дан ДИ (95%). ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ФВ — фракция выброса.

Тем не менее в исследовании было показано, что летальные исхо­ды и госпитализации по поводу СН наблюдались среди больных с ФВ менее 30% у 428 из 1127 пациентов из группы дигоксина по сравнению с 556 из ИЗО пациентов из группы плацебо, т.е. на 23% реже. Среди больных СН III класса по NYHA летальные исходы и госпитализации были зарегистрированы у 438 из 1118 пациентов группы дигоксина по сравнению с 552 из 1105 больных группы пла­цебо, т.е. на 20,6% реже (RR = 0,70; 95%, 0,61-0,79). Было зареги­стрировано снижение риска смерти, ХСН и госпитализации на 19%

I (р = 0,001).

У больных с кардиоторакальным индексом выше 0,55 наблюдалось снижение количества летальных исходов и госпитализаций на 22%. Было показано, что дигоксин значительно снижает количество ле­тальных исходов и госпитализаций по поводу СН у больных с СН II-III и IV ФК, с ФВ менее 25% и кардиоторакальным индексом

не отвечающих на стандартную терапию. Лечение особенно эффективно при наличии гиперкалиемии. Рекомендуется проведение кожно-аллергической пробы во избежание развития реакций на дигоксин-специфические антитела, полученные от овец. В Великобритании препарат носит торговое наименова­ние Digibind, в Европе - Digitalis Antidote ВМ.

В одном мультицентровом исследовании фрагменты дигоксин-спе- цифичных антител назначались 150 больным с потенциально опасными для жизни интоксикациями сердечными гликозидами, при этом купирова­ние симптомов наблюдалось в 80% случаев /49/. Начало ответа на введение отмечалось через 20 мин, а у 75% пациентов эффективный результат имел место в течение 1 ч. Приблизительно у 3% больных отмечалось повторное возникновение симптомов интоксикации, особенно при недостаточной дозе антител. Побочные эффекты отмечались редко. Аллергические реакции воз­никают менее чем у 1% пациентов. Гипокалиемия выявляется менее чем в 5% случаев и может своевременно предупреждаться.

 

В-стимуляторы

Название препарата:

Добутамин

Доза:

Флаконы по 250 мг/20 мл - развести на 5% глюко­зе/воде и вводить в/в капельно со скоростью 2,5—

10 мкгДкг х мин). Таблицу расчета дозы добутамина см. в главе 11 и приложении 2

Добутамин является прямым стимулятором Pj- и в небольшой степени Р2-адренорецепторов в миокарде. Положительный инотропный эффект экви­валентен эффекту изопротеренола.

У больных СН препарат вызывает выраженное увеличение сердечного выброса, эквивалентное эффекту нитропруссида /50/. Вследствие снижения ОПС добутамином в редких случаях возникает гипотензия, поэтому боль­ным с гипотонией он противопоказан.

При скорости введения < 5 мкг/(кг х мин) происходит увеличение сер­дечного выброса, сопровождающееся минимальным подъемом ЧСС.

Добутамин увеличивает сердечный выброс и снижает давление наполне­ния левого желудочка (ДНЛЖ), но практически не влияет на ЧСС и АД или по­вышает их несущественно. В свою очередь допамин при назначении в стандар­тных дозах приводит к увеличению ДНЛЖ, ЧСС, ОПС и АД, вследствие чего повышается потребность миокарда в кислороде.

Лечение нарушений липидного спектра в соответствии с руководством. Назначение ингибиторов АПФ больным с атеросклеротическим кардиосклерозом, сахарным диабетом и гипертонической болезнью при наличии факторов риска.

Модификация образа жизни и устранение факторов, увеличиваю­щих риск развития СН (например, курение, алкоголь, прием запре­щенных препаратов).

При наличии гипотензии показано введение допамина в дозе 2,5- 10 мкг/(кг х мин) и нитратов.

При наличии фибрилляции предсердий или суправентрикулярной тахикардии и невозможности применения электрической кардиоверсии определенную роль принимает на себя дигоксин. При нормальном синусо­вом ритме применение гликозидов можно отложить до четкого установления причины развития заболевания и показаний к введению препаратов.

Аминофиллин является неспецифическим препаратом и часто на­значается без необходимости. Препарат может приводить к тяжелым арит­миям. При сочетанном применении морфина и аминофиллина могут возни­кать тошнота и рвота. Аминофиллин необходимо использовать при наличии явлений бронхоспазма и диафрагмальной патологии. Нагрузочная доза: 2-5 мг/кг, вводить в/в медленно за 20 мин. Поддерживающая доза: в/в ка- пельно со скоростью 0,3-0,6 мг/кг в 1 ч. У пожилых пациентов при наличии СН и при одновременном использовании препаратов, увеличивающих кон­центрацию теофиллина в крови, дозы необходимо немного снизить.

Интубация трахеи и искусственная вентиляция легких рекомендо­ваны пациентам с дыхательной недостаточностью (Р2 < 50 мм рт. ст. либо РС2 > 50 мм рт. ст.).

Положительное давление в конце выдоха (ПКДВ) может улучшать оксигенацию и уменьшать количество жидкости в альвеолах. ПКДВ снижает сердечный выброс и может стать причиной гипотензии.

 

Добавить комментарий




Тесты для врачей

Наши партнеры