ИВЛ при обструктивных поражениях легких и больных с хроническими заболеваниями легких

Рестриктивные поражения легких

Большая часть сведений, относящихся к особенностям ИВЛ при обструктивных поражениях легких, в равной степени применима и к проведению ИВЛ при ре-стриктивных заболеваниях. Исключение представляют оптимальные величины ды­хательного объема и частоты дыхания. Поскольку у больных с рестрикцией растя­жимость легких уменьшена, то во избежание значительного повышения пикового альвеолярного давления должен быть уменьшен и дыхательный объем. Обычно этот параметр задают 8 мл/кг, а у некоторых больных он не превышает даже 4 мл/кг. Од­нако для поддержания адекватного минутного объема следует увеличить частоту вентиляции. У этих больных не развивается ауто-ПДKB, поэтому можно беспрепят­ственно увеличивать частоту до 15-30 и 1 мин, не опасаясь образования воздушной ловушки. Так как частота дыхания обычно окапывается довольно большой, время вдоха не должно превышать 1 с .

Мониторинг

Существует несколько обстоятельств, которые надо учитывать при проведении вентиляционной поддержки у больных с хроническими легочными заболевания­ми. Следует внимательно наблюдать за синхронизацией больного и респиратора и быстро устранять десинхронизацию. У больных с ХОБЛ надо регу­лярно оценивать уровень ауто-ПДКВ. По изменению формы кривой экспираторно­го потока или паттерна вентиляции можно определить лишь сам факт присутствия ауто-ПДКВ, но не его абсолютную величину. При принудительной вентиляции величину ауто-ПДКВ можно измерить во время конечно-экспираторной задержки.

Поскольку частым осложненном хронических заболеваний легких является cor pulmonale, в некоторых случаях локазцн мониторинг давления в легочной артерии с помощью введенного в нее катетера. Однако катетеризация показана, в основном, в тех случаях, когда одновременно присутствует и недостаточность левого желудоч­ка. Наибольшую пользу приносит анализ доступных клинических данных — частоты дыхания, участия в дыхании вспомогательных мыши» частоты сердечных сокраще­ний и артериального давления. Больной, который комфортно чувствует себя во вре­мя ИВЛ. синхронен с респиратором и не страдает от учащения дыхания, тахикардии или артериальной гипертенэии, при sp₍₎, > 90 % иг нуждается в более сложном мо­ниторинге. Надо все же помнить, что показатель сатурации гемоглобина дает мало информации относительно эффективности вентиляции или состояния кислотно-основного баланса. Содержание двуокиси углерода в конце выдоха также малоин­формативно, так как у этих больных велико отношение объема мертвого простран­ства и дыхательного объема (V_D/V_T).

Восстановление самостоятельного дыхания

Восстановление самостоятельного дыхания у пациентов, страдающих хронической легочной патологией, относится к числу сложнейших задач в области интенсивной терапии. Во-первых, надо убедиться в том, острый процесс, послуживший причиной перевода пациента на ИВЛ, разрешился, а также в том, что за это время у больного не возникло новых проблем с дыханием, обусловленных, например, инфекцией. Во-вторых, надо удостовериться в том, что гемодинамические показатели оптимизиро­ваны. Многие больные с хроническими заболеваниями легких страдают одновре­менно сердечно-сосудистыми расстройствами, которые сами по себе могут требо­вать респираторной поддержки. В-третьих, необходимо оптимизировать электро­литный баланс и нутриционный статус. Поскольку диета может повлиять на про­дукцию С₂, не следует пытаться отключать больного от респиратора до тех пор, пока не удастся добиться адекватного состояния питания. Большинство расстройств электролитного баланса отрицательно влияет на функцию дыхательной мускулату­ры, поэтому перед отключением пациента от респиратора необходимо нормализовать содержание в крови фосфатов, магния, и калия. В-четвертых, проводя пробные от­ключения больного от респиратора, следует позаботиться о том, чтобы больному было комфортно в промежутках между отключениями, и обеспечить полноценный ноч­ной сон.

Согласно общепринятому правилу все больные с хроническими заболеваниями легких, которым проводится вентиляционная поддержка, делятся на две категория. Первую, самую многочисленную, составляют больные, которых можно полностью отключить от респиратора; ко второй категории относятся те, которым требуется долговременная респираторная поддержка (самая проблемная группа). У представи­телей этой последней группы, которые обычно Дышат через трахеостому, производят­ся пробные, все более и более длительные отключения от респиратора, которые чере­дуются с периодами почти полного покоя. Многие больные из этого контингента по­степенно приучаются в течение довольно длительных периодов обходиться без респиратора, но в ночное время им, как правило, требуется ИВЛ.

Некоторых больных невозможно отключить от аппарата несмотря на то, что они отвечают всем критериям первой группы. В таких случалх можно воспользоваться не и н ваз и в ной ИВЛ под положительным давлением — как мостиком к самостоятель­ному дыханию, позволяющим через некоторое время полностью отказаться от рес­пираторной поддержки. Перед гам как произвести трахеостомию у таких больных, надо попытаться использовать НВПД — либо больной начнет дышать самостоятель­но, либо потребуется реинтубация. Отключение от респиратора больного с хрони­ческим легочным заболеванием всегда требует уверенности в том, что общее состоя­ние пациента оптимизировано. Сам же процесс восстановления дыхания требует тер­пения и понимания со стороны всего персонала, участвующего в лечении такого больного.

ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

• Причинами увеличения работы дыхания у больных ХОБЛ являются дисфунк­ция дыхательных мышц и ауто-ПДКВ.
• Для рестриктивных заболеваний легких характерны снижение растяжимости легких и повышение работы дыхания.
• У больных с хроническими заболеваниями легких обострение дыхательной не­достаточности обычно вызывается дисфункцией дыхательных мышц и гипоксе-мией.
• Больные с нарастающей дыхательной недостаточностью на фоне ХОБЛ являют­ся кандидатами на проведение неинвазивной ИВЛ под положительным давле­нием.
• Синхронность дыхания больного с работой респиратора легче сохранить при ИВЛ, управляемой по давлению, чем при ИВЛ, управляемой по объему.
• При ИВЛ, управляемой по объему, пиковый инспираторный поток должен быть высоким (> 60 л в 1 мин) при нисходящей форме кривой потока.
• При ХОБЛ частота вентиляции должна быть снижена, а дыхательный объем — умеренным.
• При рестриктивных заболеваниях устанавливают высокую частоту вентиляции и малый дыхательный объем.
• При возникновении ауто-ПДКВ требуется установить невысокий уровень ПДКВ.

Добавить комментарий