Токсичность кислорода
Вдыхание газовой смеси с высоким содержанием кислорода приводит к образованию свободных кислородных радикалов (например, супероксида, перекиси водорода, иона гидроксила). Свободные радикалы могут вызывать ультраструктурные изменения в легочной ткани, напоминающие острое повреждение легких. В экспериментах на животных было показано, что дыхание чистым кислородом на протяжении 48-72 ч приводит к гибели животного. У добровольцев дыхание в атмосфере чистого кислорода в течение 24 ч приводило к воспалению дыхательных путей и бронхиту. Имеющиеся в настоящее время лабораторные данные позволяют утверждать, что воздействие бактериальных эндотоксинов, медиаторов воспаления и сублетальных концентраций кислорода (< 85 %) защищает легкие от дальнейшего повреждения при дыхании газовой смесью с высокой Fio2-
Озабоченность последствиями токсического действия кислорода не должна препятствовать применению его в высоких концентрациях во вдыхаемой смеси для лечения больных с гипоксемией. Во время санации дыхательных путей, транспортировки тяжелых больных, при нестабильном состоянии больного и в тех случаях, когда неизвестно напряжение кислорода в артериальной крови, величина фракции кислорода во вдыхаемой смеси должна равняться 1,0. Однако необходимо как можно скорее снизить Fi02 до уровня, обеспечивающего напряжение кислорода в артериальной крови 60-80 мм рт. ст. Найдется немного клиницистов, которые считали бы, что токсичность кислорода опаснее тканевой гипоксии. Исключение составляют случаи, когда больные получают блеомицин. На таком фоне использование высоких концентраций кислорода приводит к повреждению легочной ткани. В этой ситуации величина фракции кислорода во вдыхаемом газе должна быть ниже 0,40, даже если в результате Ра02 снизится вплоть до 50 мм рт. ст.
Волютравма
Термином «волютравма» (волюмотравма) обозначают поражение паренхимы легких, обусловленное ИВЛ и напоминающее по своей морфологии раннюю стадию ОРДС. Волютравма проявляется увеличением проницаемости альвеоляр-но-капиллярной мембраны, развитием отека легких, накоплением нейтрофилов и белка, нарушением образования сурфактанта, формированием гиалиновых мембран и уменьшением растяжимости дыхательной системы (табл. 2-2).
Термин «волютравма» употребляется потому, что причиной повреждения служит локальное перерастяжение легочной паренхимы. В клинических условиях, когда прямое измерение объема в перерастянутых участках легких невозможно, о степени перерастяжения судят косвенно — по величине давления в дыхательных путях. Однако именно избыточный объем, а не давление, выступает в качестве травмирующего фактора. Для косвенного определения чрезмерного растяжения легких следует пользоваться показателем пикового альвеолярного давлениям или величиной давления в конце инспираторного плато. При повышении давления плато в конце вдоха более 30 см вод. ст. вероятность развития повреждения легких, обусловленного ИВЛ, увеличивается.
Voliutravma
