Шунтом называют перфузию невентилируемых зон (рис.). Легочный шунт появляется в тех случаях, когда кровь перетекает из правых отделов сердца в левые, не участвуя в газообмене. Результатом шунта является гипоксемия. Различают капиллярный и анатомический шунты. Капиллярный шунт возникает в тех случаях, когда кровь омывает невентилируемые альвеолы, например, при ателектазе, пневмонии, отеке легких или остром респираторном дистресс-синдроме. Анатомический шунт возникает в тех случаях, когда кровь из правых отделов сердца течет в левые, минуя легкие. Такое наблюдается, например, при врожденных пороках сердца. Общий шунт складывается из капиллярного и анатомического шунтов.
Вентиляция под положительным давлением обычно сопровождается уменьшением шунта и улучшением оксигенации артериальной крови. Инспираторное давление, если оно оказывается выше давления открытия альвеол, расправляет спавшиеся участки легких, а экспираторное давление, превышающие давление закрытия альвеол, предотвращает их коллапс. В результате расправления (рекрутирования) спавшихся альвеол адекватным давлением вдоха возрастает оксигенация артериальной крови. Однако если вентиляция под положительным давлением приводит к избыточному растяжению альвеол, происходит смещение кровотока от перерастянутых альвеол к невентилируемым (рис. 1-3). В этом случае вентиляция под положительным давлением парадоксальным образом ведет к усилению гипоксемии.
Хотя вентиляция под положительным давлением может уменьшить степень капиллярного шунтирования, она способна увеличить анатомический шунт. Повышение альвеолярного давления приводит к возрастанию сопротивления в системе легочной артерии, что, в свою очередь, увеличивает кровоток по анатомическому шунту, снижает легочный кровоток и усугубляет гипоксемию. Поэтому при анатомическом сбросе крови справа налево среднее давление в дыхательных путях при ИВЛ следует поддерживать на минимально возможном уровне.
Эффект относительного шунта может возникнуть в результате патологического распределения вентиляции, что характерно, например, для заболеваний дыхательных путей. При патологическом распределении потока вдуваемого газа вентиляция некоторых альвеол оказывается недостаточной для существующего объема их перфузии (шунтоподобный эффект низкого вентиляционно-перфузионного отношения), в то время как другие альвеолы вентилируются избыточно (мертвопростран-ственный эффект [эффект мертвого пространства] при высоком вентиляционно-перфузионном отношении). Вентиляция под положительным давлением может улучшить распределение вдуваемого газа в плохо вентилируемые участки легких.
Схематическое изображение анатомического и капиллярного шунтов
