Поддержание дыхания — основа лечения и профилактики РДСВ. В то же время все больше данных свидетельствует о том, что ИВЛ может усугублять повреждение легких и вызывать другие серьезные осложнения (пневмомедиастинум, пневмоторакс и т. д.). Традиционно применяемые в реанимационных отделениях методики ИВЛ разработаны с учетом потребностей анестезиологии и предусматривают относительно большой дыхательный объем (10—15 мл/кг). Это необходимо, чтобы обеспечить нормальный газообмен, предупредить микроателектазы и создать комфортные условия для больного. С небольшими изменениями данный подход используют и при лечении критических состояний, дополняя его ПДКВ. Цель ИВЛ у больных с РДСВ — устранить гипоксию, избегая кислородного отравления и баротравмы. Это подразумевает минимальное ПДКВ и невысокую F,02. Все больше специалистов склоняются к тому, что при РДСВ основное внимание следует уделять не оксигенации тканей, а защите легких от дальнейшего повреждения.
При РДСВ вентилируется лишь небольшая часть легких (примерно треть от нормы). Таким образом, на ранних стадиях заболевания уменьшаются легочные объемы, а не податливость легких. Если при ИВЛ использовать стандартный дыхательный объем, возможны перерастяжение альвеол и баротравма с дальнейшим ухудшением газообмена. Снижение дыхательного объема позволит ограничить максимальное давление и давление плато в дыхательных путях, поддерживая достаточную альвеолярную вентиляцию. Однако безопасные значения давления в дыхательных путях точно не установлены. Считается, что альвеолярное давление необходимо поддерживать на уровне 35—40 см вод. ст. Тому есть две причины. Во-первых, в экспериментах на животных при более высоких значениях этого показателя наблюдалось повреждение легких. Во-вторых, в норме при максимально глубоком вдохе (до обшей емкости легких) альвеолярное давление составляет именно 35— 40 см вод. ст. Максимальному значению альвеолярного давления примерно соответствует давление плато вдыхательных путях, на которое и ориентируются при разработке режимов ИВЛ, предназначенных для защиты легких от дальнейшего повреждения. В недавнем проспективном рандомизированном исследовании, проведенном сетью «РДСВ»
Национального института здоровья, показано, что при низком дыхательном объеме (6 мл/кг) смертность при РДСВ была на 22% ниже, чем при стандартном дыхательном объеме (12 мл/кг).
Основной режим, применяемый при РДСВ, — ИВЛ с ПДКВ. Последнее повышает оксигенацию крови за счет увеличения общей емкости легких и ФОЕ, расправления и вовлечения в газообмен спавшихся альвеол. Кроме того, находящаяся в альвеолах жидкость переходит в интерстициальную ткань. В результате увеличивается площадь газообменной поверхности и уменьшается фракция шунта. Улучшается и податливость легких. Следует подчеркнуть, что ИВЛ с ПДКВ — лишь вспомогательная мера. Профилактическое использование ПДКВ не предотвращает РДСВ у больных из группы риска и не влияет на исход уже развившегося РДСВ. Применение ПДКВ преследует две основные цели: обеспечить достаточную доставку кислорода к тканям и снизить F,02 до нетоксичного уровня. Однако слишком высокое ПДКВ сопряжено с тяжелыми осложнениями, в том числе с нарушением венозного возврата, падением сердечного выброса, перерастяжением альвеол, увеличением мертвого пространства, баротравмой, повышением ВЧД, снижением оксигенации крови. Кроме того, при ИВЛ с ПДКВ измеряемые значения ДЗЛА выше истинных.
Современные режимы ИВЛ позволяют ограничивать давление в дыхательных путях. Представляется разумным устанавливать минимально эффективное ПДКВ. При этом ниже риск баротравмы и нарушений сердечной деятельности. Для предупреждения спадения альвеол в конце выдоха ПДКВ устанавливают на уровне чуть выше нижней точки перегиба статической кривой «давление—объем». В настоящее время проходят исследования этого подхода.
Как только позволит состояние больного, ПДКВ снижают, чтобы уменьшить риск осложнений. Однако преждевременная отмена ПДКВ замедляет выздоровление и увеличивает потребность в ИВЛ. Обычно ПДКВ снижают ступенчато, каждый раз на 2,5—5 см вод. ст., следя за оксигенацией крови с помощью пульсоксиметрии и исследования ГАК. При значительном снижении Ра2 следует сразу вернуться к прежнему уровню ПДКВ. При возникновении ателектазов и снижении ФОЕ может потребоваться более высокое ПДКВ в течение более длительного времени. Не следует снижать ПДКВ быстрее чем на 3—5 см вод. ст. каждые 12 ч.
Стандартная методика ИВЛ при РДСВ предусматривает предупреждение и устранение гиперкапнии и дыхательного ацидоза, вызванных увеличением функционального мертвого пространства и повышением основного обмена. При ИВЛ с ограничением давления, напротив, возможны снижение минутного объема дыхания и гиперкапния. Это так называемая преднамеренная (допустимая) гиперкапния. Постепенное повышение РаС2 обычно хорошо переносится при условии, что включаются почечные компенсаторные механизмы и не развивается тяжелый ацидоз (рН < 7,1). По некоторым данным, больные с РДСВ хорошо переносят преднамеренную гиперкапнию. Обычно РаС2 увеличивают в течение нескольких часов, чтобы сработали компенсаторные механизмы.
Целесообразность в/в введения раствора бикарбоната натрия окончательно не доказана. В большинстве стационаров его назначают только в том случае, если рН крови становится ниже 7,2. По мере накопления опыта во многих центрах этот порог опускают до 7. Обязательно проводят седа ни ю, чтобы подавить активность дыхательного центра и устранить неприятные ощущения. Однако даже при глубокой седации реакция дыхательного центра не COf может сохраняться. Это нарушает синхронизацию вдуваний и самостоятельного дыхания и может потребовать введения миореллксантов. Абсолютным противопоказанием к преднамеренной гиперклинии является повышение ВЧД. Среди относительных противопоказаний следует отметить гиповолемию и тяжелые заболевания сердца, поскольку при гиперкапнии снижается сила сердечных сокращений.
Опытприменения других методов (И ВЛ в положении на животе, высокочастотная ИВЛ, жидкостная вентиляция перфторуглеродом, экстракорпоральная мембранная оксигенация, вдувание газовой смеси в трахею) невелик, поэтому рекомендовать их для широкого применения пока нельзя.
