183. Что такое фетальный синдром ветряной оспы?
Этот синдром наблюдается у детей, матери которых перенесли ветряную оспу в 8-20 нед. беременности. Трансплацентарное заражение плода происходит в 25-50% подобных случаев, но синдром развивается значительно реже, приблизительно в 2% случаев. Он проявляется рубцами на коже (по всей поверхности или в пределах одного дерматома), аномалией конечностей (гипоплазия, отсутствие пальцев), поражением глаз (гипоплазия, хориоретинит, катаракта, нистагм), низкой массой тела при рождении и задержкой психического развития. Довольно часто происходит реактивация полученного внутриутробно вируса varicella-zoster. Опоясывающий лишай в первые годы жизни наблюдается у 20% больных фетальным синдромом ветряной оспы.
184. Какова тактика ведения новорожденных, матери которых больны ветряной оспой к моменту родов?
Если ветряночные высыпания у матери появились в последние 4 дня перед родами и в первые 2 дня после них, вероятность заболевания новорожденного равна приблизительно 50%. Без лечения в 30% случаев ветряная оспа у новорожденных диссеминируется и дает высокую летальность, как у больных с резко ослабленным иммунитетом, например, детей, получающих химиотерапию по поводу лейкоза. Тяжелое течение ветряной оспы в большинстве случаев удается предотвратить введением сразу после рождения специфического иммуноглобулина против вируса varicella-zoster. В отдельных случаях он не оказывает профилактического действия, так что его введение не отменяет необходимости тщательного наблюдения за ребенком. Часто несмотря на применение иммуноглобулина развивается ветряная оспа в легкой форме со скудными (менее 100 везикул), высыпаниями. Лечение ацикловиром показано при обильных везикулярных высыпаниях и пневмонии, свидетельствующих о тяжелом течении инфекции. Если везикулярные высыпания у матери появились позднее, чем через 2 дня после родов, риск заболевания невелик и вводить специфический и м му и о гл обул и и и еобход имости нет, хотя некоторые врачи предпочитают ввести его, так как существует риск заражения при контакте с матерью. Если высыпания у матери появились ранее, чем за 5 дней до родов, специфический иммуноглобулин не вводят, так как трансплацентарно ребенок успевает получить антитела в количестве не меньшем, чем в одной его дозе. Относительно изоляции новорожденных от заболевшей перинатально ветряной оспой матерью, Существенны два соображения:
- 1. Инкубационный период у новорожденных может быть коротким (10 дней) и отсчитывать его надо с момента появления первых везикул у матери.
- 2. Больной новорожденный является источником инфекции только в период высыпаний.
185. Какова тактика ведения новорожденных от матерей, больных к моменту родов опоясывающим лишаем?
В подобных случаях вероятность заболевания новорожденного ветряной оспой практически равна нулю, и никаких профилактических мер не требуется. У больных опоясывающим лишаем титр антител к вирусу varicella-zoster высок, и их трансплацентарный переход защищает новорожденного от заражения.
186. Показано ли лечение ацикловиром при ветряной оспе у беременных?
Хорошо известно, что у взрослых ветряная оспа протекает тяжелее, чем у детей. По мнению большинства экспертов (но не всех!), беременность, особенно в третьем триместре, утяжеляет течение ветряной оспы. Следовательно, при ведении беременных, больных ветряной оспой, необходима настороженность в отношении ее тяжелого течения, в частности развития первичной ветряночной пневмонии. Симптомы последней: лихорадка, кашель, одышка, двухсторонняя облакоподобная интерстициальная инфильтрация на рентгенограмме легких. При ветряночной пневмонии и даже подозрении на нее показано внутривенное введение ацикловира (30 мг/кг/сут за 3 приема, обычно 7 дней). Тератогенного действия ацикловир не оказывает, однако при отсутствии показаний применять его не следует. При приеме внутрь ацикловир всасывается плохо, и эффективность его при ветряной оспе, по данным клинических испытаний, невелика Таким образом, наиболее рационально при ветряной оспе у беременных тщательное наблюдение и немедленное применение ацикловира внутривенно при возникновении показаний, так как известно, что запоздалое его назначение менее эффективно.
187. Надо ли иммунизировать против ветряной оспы детей, беременная мать которых этой инфекцией не болела?
Это вопрос надо решать индивидуально, с учетом преимуществ и опасностей, сопряженных с иммунизацией. Например, если в семье несколько не болевших ветряной оспой детей, посещающих школу или детский сад, вероятность того, что они заболеют ею в период беременности матери очень велика (приблизительно 9% на ребенка). В подобных случаях детей лучше иммунизировать. После вакцинации у 5% детей появляются везикулярные высыпания, но риск заражения от них вакцинным штаммом очень мал. Если даже беременная все же заражается вакцинным вирусом, инфекция протекает у нее легко и к фетальиому синдрому ветряной оспы никогда не приводит. «Дикий» же вирус varicella-zoster, наоборот, очень заразен. При заболевании одного из детей в семье беременная мать неминуемо заболеет ветряной оспой, возможно, в тяжелой форме, с фетал ьным синдромом у плода С другой стороны, если в семье только один ребенок, который не посещает детских учреждений и редко встречается с посторонними людьми, лучше иммунизировать его позднее, когда мать родит. Насколько велик риск заражения новорожденного от брата или сестры с везикулярными высыпаниями после иммунизации, неизвестно.
