Атонические и гипотонические кровотечения вследствие нарушения сократительной способности матки осложняют 3—4 % родов.
Причины. А- и гипотонические маточные кровотечения связаны с патологическими состояниями женщины: поздний гестоз, сердечно-сосудистые заболевания, острые и хронические заболевания почек, печени, дыхательных путей, центральной нервной системы, нейроэндокринные заболевания, острые и хронические инфекции.
Их причиной может быть анатомическая и функциональная неполноценность матки вследствие задержки частей последа, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, аномального расположения плаценты, пороков развития, плотного прикрепления плаценты, воспалительных заболеваний миометрия, фибромиомы, многоплодия, многоводия, после рождения крупного плода, деструктивных изменений в миометрии (рубцовых, воспалительных). А- и гипотонические маточные кровотечения могут быть на фоне аномалии родовой деятельности (быстрое, стремительное или затяжное течение родов), несвоевременное излитие околоплодных вод, быстрое извлечение плода во время кесарева сечения, неадекватное назначение утеротонических препаратов, чрезмерно активное ведение третьего периода родов (необоснованное применение методов Абуладзе, Креде—Лазаревича, Ген-тера при неотделившемся последе, наружный массаж матки, потягивание за пуповину). К аналогичным маточным кровотечениям приводит применение лекарственных средств, понижающих тонус матки: аналгетиков, спазмолитиков, седативных, гипотензивных, токолитических препаратов. К причинам А- и гипотонических маточных кровотечений относятся также нарушение естественного процесса родов (кесарево сечение, извлечение плода за тазовый конец) и болевые воздействия и травмы (разрыв матки, шейки матки, повреждение влагалища).
Клиническая картина. Гипотоническое кровотечение имеет волнообразный характер, матка дряблая, но сокращается при ее наружном массаже. Если в полости матки накапливаются сгустки крови, тампонирующие внутренний зев, наружного кровотечения может не быть. Отмечается быстрое увеличение размеров матки, она становится напряженной. Если своевременно не устранить причину кровотечения, развивается атония матки.
Атоническое кровотечение носит профузный характер, матка не реагирует на лечебные мероприятия. Как правило, атония матки развивается вторично, вследствие нелеченной гипотонии.
Лечение. Основные направления лечения: медикаментозное, механическое, оперативное. Лечебные мероприятия проводятся быстро и четко. Нельзя тратить время на повтор неэффективных средств и манипуляций.
Необходимо вывести мочу катетером, произвести щадящий наружный массаж матки (через переднюю брюшную стенку). Внутривенно вводят лекарственные препараты, сокращающие матку: окситоцин, метилэргометрин, эрготонина гидротартрат. Применяют местную гипотермию (холод на низ живота).
Если предыдущие мероприятии не дали эффекта, проводят ручное обследование стенок полости матки. При отсутствии эффекта осуществляют массаж матки на кулаке (очень осторожно, не разминая ткани). Если после массажа матки на кулаке кровотечение прекратилось, то это гипотоническое кровотечение. Для закрепления эффекта накладывают поперечные кетгутовые швы на шейку матки по Ласицкой, в задний свод влагалища вводят тампон с эфиром, в шейку матки — 1 мл (5 ME) раствора окситоцина (выполняют одно из этих мероприятий на выбор или их сочетание).
Если после массажа матки на кулаке кровотечение не прекратилось, то это атоническое кровотечение. Необходимы экстренное чревосечение и остановка кровотечения хирургическим путем. Для уменьшения кровопотери на этапе развертывания операционной и транспортировки женщины накладывают параметральные клеммы по Бакшееву.
Методы хирургической остановки кровотечения:
- перевязка маточных и собственных яичниковых артерий;
- ампутация матки, если причиной атонии было приращение плаценты;
- экстирпация (удаление) матки при наличии глубоких разрывов шейки матки, инфекции, развившемся синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
Во время операции проводят массивную инфузионную терапию, по показаниям — переливания крови.
