Из материалов американских коллег
Почему наиболее частой причиной гибели плода, связанной с травмой, является отслойка плаценты?
Отслойка плаценты — это преждевременное отделение плаценты от стенки матки.
Она происходит в 5% случаев тяжелых автомобильных аварий после резкого торможения и более чем в 40% случаев автоаварий, повлекших за собой тяжелые тупые травмы живота. В момент удара матка расплющивается вдоль брюшной стенки. Возникающие при этом в околоплодных водах волны приводят к быстрой смене фаз удлинения и укорочения матки, довольно эластичной, по вертикальной оси. Нерастяжимая плацента не может следовать за этими движениями стенки матки, поэтому она отрывается от точек своего прикрепления к матке. Прекращение кровообращения в системе мать-плод вызывает кровотечение у матери и гипоксию у ребенка. Уровень материнской смертности в среднем не превышает 1%, тогда как уровень внутриутробной смертности может достигать 100%. Степень опасности для плода зависит от размеров отделившегося участка плаценты. При отслойке менее 25% исход может быть благоприятным, но при отслойке более 50% гибель плода неизбежна. Часто отслойка плаценты осложняется преждевременными родами. В 30% случаев отслойка происходит в первые 48 часов после травмы; наблюдать за пациенткой необходимо как минимум сутки.
Опишите клинические проявления отслойки плаценты.
Начальные симптомы могут быть различными в зависимости от размера отделившейся части плаценты и от объема кровопотери. Выясните у пациентки наличие следующих симптомов:
- внезапное появление острой постоянной боли в животе;
- локальная ригидность матки и тетанические сокращения мышц (доскообраз-ный живот);
- увеличение высоты дна матки;
- асимметрия формы матки;
- влагалищное кровотечение темно-красного цвета (наблюдается в 80% случаев);
- признаки уменьшения объема циркулирующей крови и шока;
- преждевременные роды;
- патологическое состояние плода; изменение частоты СП (в норме 120-160 уд./мин);
- ДВС-синдром.
Назовите основные задачи при оказании помощи пациенткам с предполагаемой или диагностированной отслойкой плаценты.
- Мониторинг основных физиологических показателей организма матери каждые 15 минут до стабилизации ее состояния.
- Постоянный мониторинг СП; по возможности с использованием УЗИ и вызовом акушерки.
- Измерение высоты дна матки и окружности живота каждые 30 минут.
- У пациенток с 20-й недели беременности желательна постоянная электротоко-графия (измерение частоты сердцебиения плода и сокращений матки).
- Оценка вида сокращений матки, вида децелераций СП и вариабельности сердечного ритма плода.
- Оценивать данные мониторинга состояния плода желательно совместно с акушеркой или врачом-гинекологом.
- Выявление симптомов ДВС: неконтролируемое кровотечение из мест установки внутривенных катетеров, из слизистых оболочек и ран; петехии, экхимозы и появление гематом; тромбоз сосудов конечностей, проявляющийся цианозом и мраморностью кожи; уменьшение диуреза, снижение оксигена-ции крови.
- Лабораторные исследования в динамике: уровень фибриногена, тромбоцито-пения, а также удлинение протромбинового времени, ЧТВ, времени свертывания крови.
Пробу Клейхауэра-Бетке (КБ) часто проводят в рамках стандартного обследования беременных пациенток с травмами, но ее значение остается спорным. До настоящего времени не доказаны ни ее эффективность для прогнозирования риска развития осложнений и смертности как для матери, так и для плода, ни диагностическая значимость для подтверждения отслойки плаценты. Muench с соавт. (2004) пришли к выводу, что отрицательный результат пробы КБ исключает риск преждевременных родов, а положительный — указывает на необходимость тщательного наблюдения за состоянием плода, включая электронное мониторирование и повторное проведение пробы КБ каждые 6-12 часов для выявления воздействия отслойки плаценты на плод. Результат пробы КБ у пациенток с серповидно-клеточной анемией может быть ложноположительным в связи с наличием фетального гемоглобина и талассемии. В этих случаях эритроциты матери могут выглядеть как фетальные. При измерении объема трансплацентарной кровопотери пробу КБ могут полноценно заменить или даже превзойти проточная цитометрия или использование моноклональных антител к фетальному гемоглобину, а также флуоресцентная микроскопия.
Опишите прямые повреждения плаценты.
При прямом приложении силы противоудара могут происходить разрывы плаценты, хотя при закрытой травме они встречаются редко. При переднем расположении плаценты первичные силы замедления, приложенные к передней стенке матки, вызывают смещение плода вперед. Околоплодные воды несжимаемы и позволяют плоду смещаться вперед, что вызывает удар по плаценте довольно значительной силы, ее полный разрыв или неравномерные разрывы плодной поверхности. После разрыва плацентарное кровообращение нарушается, происходит кровотечение из сосудов плода, и плод гибнет внутриутробно.
