Перитонит — воспаление брюшины.
Причины. Послеродовый перитонит может развиться при инфицировании половых путей в родах или как следствие обострения воспалительных заболеваний половых органов после кесарева сечения. В последнем случае ранний перитонит развивается на 1—2-е сутки после операции, возникает вследствие инфицирования брюшины во время операции (например, при наличии недиагностиро-ванного эндометрита, хорионамнионита). Вследствие пареза кишечника на 3—4-е сутки после операции может также развиться перитонит. Поздний перитонит — раз
вивается на 4—9-е сутки после операции в результате несостоятельности рубца на матке на фоне ее субинволюции и инфекционных заболевании половых органов (особенно гонореи, туберкулеза).
К факторам, предрасполагающим к развитию послеродового перитонита, относятся: длительный (более 12 ч) безводный промежуток родов, наличие острых и хронических инфекционных заболеваний, частые вагинальные исследования в родах, массивная кровопотеря в родах или при проведении кесарева сечения, снижение защитных сил организма (иммунодсфициты и т. д.).
Клиническая картина. В течение перитонита выделяют 3 фазы:
I фаза (начальная) — отмечается повышение температуры тела до 39—40 °С, с ознобами, «симптом ножниц» между температурной кривой и кривой, отражающей изменения артериального давления, выраженное учащение пульса (может возникнуть до повышения температуры), язык влажный, рвоты нет. Отмечается парез кишечника — отсутствует перистальтика, не отходят газы. Живот еще участвует в дыхании, умеренно болезненный при пальпации, отмечается некоторое напряжение передней брюшной стенки, симптом Щеткина—Блюм-берга отрицательный. При помощи перкуссии определяется выпот в брюшной полости. При вагинальном исследовании: матка и ее придатки при пальпации плотные, задний свод влагалища напряженный и болезненный, отмечаются гнойные или кровянисто-гнойные выделения из половых путей. Имеют место нависание и болезненность стенки прямой кишки. Продолжительность этой фазы заболевания составляет 3—4 дня.
II фаза (токсическая) — отмечаются выраженное учащение пульса, гипотония, высокая температура тела, синюшность кожных покровов, одышка, малоподвижное состояние, боли в животе, тошнота, рвота, напряжение передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина—Блюмберга.
III фаза (терминальная) — появляются заторможенность, неподвижность, снижение суточного объема мочи до 300—500 мл, полный парез кишечника, нарушение всех видов обмена веществ (ацидоз, кетонемия), симптомы шока, нарушение деятельности внутренних органов, эта фаза перитонита заканчивается смертельным исходом.
Для раннего перитонита после кесарева сечения характерно раннее начало (в I 2-е сутки после операции), высокая температура тела, умеренно выраженные боли в животе, напряжение передней брюшной стенки и симптом Щеткина- Ьлюмберга; выраженное учащение пульса, парез кишечника, рвоты нет. Через 1—2-е суток наступает токсическая фаза перитонита — ухудшение общего состояния, нарастают парез кишечника, симптомы интоксикации, появляется рвота желчью. Характерно временное улучшение состояния больной на фоне проводимого лечения с последующим возобновлением симптомов.
Перитонит вследствие пареза кишечника начинается на 3—4-е сутки после операции в результате повышения проницаемости стенки кишечника и пропотевания содержимого кишечника в брюшную полость. Основным симптомом заболевания является стойкий парез кишечника с динамической кишечной непроходимостью. Отмечаются лихорадка, частый пульс (в течение первых 1—2 суток — несильно выраженные), болей в животе нет, пери-тонеальные симптомы отрицательные. В крови отмечается повышение числа лейкоцитов, токсическая зернистость лейкоцитов. С возникновением кишечной непроходимости присоединяются гипотония, диарея.
При позднем перитоните отмечаются боли в животе, выраженная болезненность в области швов на матке, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина—Блюмберга, парез кишечника,
в брюшной полости накапливается выпотная жидкость.
Симптомы интоксикации (лихорадка, частый пульс, тошнота, рвота), не резко выраженные в начальной стадии перитонита, усугубляются со временем.
Диагностики
О перитоните свидетельствует симптом 1 UoTKHiu—Блюмберга. При общем анализе крови выявляют признаки воспа н*ния — повышение числа лейкоцитов.
Лечение. При раннем перитоните после кесарева необходимы антибактериальная терапия, устранение дефицита белка» инфуаионная, в том числе дезитоксикацион-иан терапия* Проводится восстановление функции желудка и кишечника (вводят через нос зонд в желудок для питания или осуществляют его внутривенным введением соответствующих растворов). Для стимуляции моторной функции кишечника применяют прозерин, препараты калия, делают высокие очистительные клизмы. Проводится коррекция нарушений кислотно-щелочного состояния (внутривенное введение 4%-ного раствора натрия бикарбоната), антигистаминная терапия, используются ингибиторы протеолитических ферментов. Назначают гормоны, витамины, гепаринотерапию. Если нет эффекта от лечения в течение 12 ч, производят чревосечение и удаление матки с последующим дренированием брюшной полости.
Лечение при перитоните, связанном с парезом кишечника, оперативное — удаление матки с маточными трубами (при здоровых яичниках) с дренированием брюшной полости через неушитую рану влагалища. Остальная терапия аналогична лечению при раннем перитоните. На 2—3-й сутки производится стимуляция кишечника. При позднем перитоните лечение аналогично предыдущему.
