Почему ведение документации оказывается настолько важным?
Правильно оформленная документация является наилучшей защитой в судебном процессе. Возможности медсестер ОНП по установлению отношений с пациентами ограничены, поэтому правильное оформление документации для них особенно важно. Прочные и длительные взаимоотношения в коллективе — первый, и наиболее важный, уровень защиты от судебного преследования. Обстановка в ОНП не способствует развитию между сотрудниками глубоких взаимоотношений. С другой стороны, процесс ведения документации полностью контролирует медсестра. Документация вполне может предотвратить судебное преследование или, при возбуждении дела, стать необходимым аргументом для принятия судебного решения в пользу медработника.
Какие данные следует вносить в документацию?
Зафиксируйте оказанную помощь так, чтобы действия по оказанию помощи можно было бы точно восстановить даже много лет спустя (и после лечения у Вас многих других пациентов). Документация должна отражать весь процесс ухода за больным, включая сбор субъективной (сообщенной пациентом) и объективной информации, оценку состояния больного (информацию о пациенте, полученную с использованием профессиональных знаний и навыков), все проведенные вмешательства и их результаты, а также участие в оказании помощи пациенту третьих лиц. Старайтесь создать профессиональный документ, лаконичный, исчерпывающий, содержащий только существенную информацию. Эту задачу помогают решить, в частности, электронные системы ведения документации. Ниже в таблице перечислены важнейшие компоненты процесса правильного оформления документации.
- Это позволяет копировать документы правильно и полно
- Кроме того, таким образом предотвращается подделка медицинских документов
- Незаполненные поля документа проверяющие могут посчитать признаком неполного сбора необходимой информации
- Если в тексте содержатся орфографические или грамматические ошибки, проверяющие могут усомниться в способности медработника оказывать медицинскую помощь качественно. Кроме того, стилистические неточности могут привести к разночтениям в восприятии значения написанного
- Неряшливо написанный и неряшливо оформленный документ ухудшает впечатление суда о профессиональных качествах создавшего этот документ медработника. Кроме того, при этом увеличивается риск разночтений в восприятии текста в ущерб врачу. Подписи в неподходящих местах могут быть истолкованы как преднамеренная подделка медицинской документации. Подделка бланков является серьезным и уголовно наказуемым правонарушением
- Правильно фиксируйте в документах процесс предоставления пациенту информации:
- Время информирования.
- Имя и должность (или характер связи с пациентом) лица, которому сообщена информация.
- Содержание сообщенной информации, Реакция проинформированного лица.
- Недопустимо стирать текст (фломастером, ластиком, корректором), поскольку тогда то, что было написано ранее, становится невидимым.
Какие серьезные ошибки встречаются при оформлении документации?
Наиболее часто — неполные данные или неясное, нечеткое заглавие документа. Другие распространенные ошибки:
записи о событиях, которые еще не произошли; перепоручение обязанности внести запись другим лицам; обозначение пациента аббревиатурой или прозвищем;
внесение в медицинскую документацию исправлений (или записей, которые могут быть расценены как исправления, независимо от того, было ли исправление внесено умышленно); неразборчивый почерк.
