44.   У 75-летней женщины отмечается спутанность сознания без очаговой неврологической симптоматики. Сахарный диабет 2 типа. Артериальное давление
 110/54 мм.рт.ст., пульс 96 уд/мин. В положении лежа шейные вены не видны. Пглюкоза ⁼ 900 мг%, П^_а = 135 мэкв/л, Л_{крсагнют} = 3 мг%, азот мочевины крови
= 50 мг%, М^а ⁼ 40 мэкв/л, глюкоза в моче 4+ и кетоновые тела 3+. Оцените объемный статус больной и подберите лечение.

Из-за дефицита инсулина глюкоза остается во внеклеточной жидкости и увели­чивает ее осмотическое давление. Это сопровождается выходом воды из клеток, по­вышением концентрированности внутриклеточной среды и разведением внеклеточ­ной жидкости, пока осмоляльность сред по обе стороны клеточных мембран не урав­няется. Осмотическое давление, создаваемое концентрацией глюкозы 900 мг%, -900/18 = 50 мосм//кг. Разбавление внеклеточной жидкости приводит к снижению Пы_а. Учитывая поправочный коэффициет для П^_а (1,6 мэкв/л), данная концентра­ция глюкозы должна снижать П^_а на (900-100)/100 х 1,6 = 13 мэкв/л, а сама П^_а должна составлять 140 - 13 - 127 мэкв/л. Поскольку в реальности эта величина рав­на 135 мэкв/л, можно предполагать дополнительную потерю воды, обусловленную осмотическим диурезом. Расчетная П^ - 2(135) + 900/18 + 56/2,8 - 340 мосм/кг, что соответствует показателю при гиперосмолярной коме. Поскольку у больной снижены ОВ и внутрисосудистый объем, следовало бы предполагать внепочечные потери воды с уменьшением М^_а и повышением М_осм. Однако осмотический диурез, обусловленный высоким содержанием глюкозы, кетоновых тел и мочевины в моче, увеличивает экскрецию Na и воды, снижая значение М^_а и Моем в качестве показа­телей обезвоживания. Спавшиеся шейные вены в положении лежа обычно указыва­ют на снижение внутрисосудистого объема. Быстрая коррекция гипергликемии должна приводить к столь же быстрому снижению Поем и поступлению воды в клетки. Возрастание при этом П^_а на 13 мэкв/л грозит сосудистым коллапсом и от­еком мозга. Поэтому следует восполнять объем изотоническим растром и очень по­степенно снижать уровень глюкозы в/в введением инсулина.

 45. У 35-летнего больного с нарушением психики Моем ^ш 70 мосм/кг, П_осм = 280 мосм/кг, диурез "12 л/сут. Сколько свободной воды выделяется ежедневно?

Клиренс свободной воды (Ки .<>) ' это количество выделяемой за сутки воды, свободной от растворенных велцеств. Ос молярный клиренс (К_(ХМ) - это количество суточной мочи, содержащей все расторопные вещества и изотония ной плазме. Ес­ли моча гипотоничнв по отношению к плазме, то обший ее объем состоит из двух ча­стей: одна свободна от растворенных веществ ( К и <<>), а вторая содержит их и изото-нична плазме (K_tvM). Чтобы выяснить, какую часть мочи составляет чистая (свобод­ная) вода, нужно вычислить Км-..<». Для этого необходимо знать K_WM и общий объем мочи (V). Расчет клиренса любого вещества (включая осмолиты) производят по формуле: 

К - MV/П,

где К - объем плазмы, очищаемой от вещества в единицу времени, М - концентра­ция этого вещества в моче, П - концентрация этого вещества в плазме и V - общий объем мочи в единицу времени. В данном примере:

1. V - Ko^ + Кн₂о

2.KH20-V-K™

3. Kqcu ™ Mqcm V/Посц

4- Косм " (70 мосм/кг х 12 л/сут)/280 мосм/кг - 2,9 л/сут, или ~ 3 л/сут 5. Кн₂о = V - Косм " 12 л/сут - 3 л/сутки - 9 л/сут, или (модифицируя уравнение 2):

1. КН₂0 - V(l - Мосм/Посм)

2. Кн₂о = 12 л/сут (1 - 70/280) - 9 л/сут.

Таким образом, в данном примере суточный диурез складывается из выведения

9 л чистой (свободной) воды и 3 л раствора, изотоничного плазме. Эти сведения не помогают отличить первичную полидипсию от НД. Однако относительно низкая

П_осм (280 мосм/кг) позволяет предполагать первичную полидипсию. 

46. Мужчина 45 лет с 30-летним стажем курения жалуется на кашель» одышку, слабость и потерю около 7 кг веса. На рентгенограмме грудной клетки - уве­личение лимфоузлов средостения и правосторонний ателектаз с плевральным

выпотом. Поем ~ 270 мосм/кг, П^_а⁼ 125 мэкв/л, М_осм = 470 мосм/кг, М^_а^я 130 ммоль/л, Mr = 60 ммоль/л и объем мочи = 1 л/сут. Сколько выделяется сво­бодной воды, и какова вероятная природа легочной патологии? Если Мзды > Пос_М или Мрта+к] ^> Пм_а, моча гипертонична по отношению к плаз­ме. Такая моча также состоит из двух частей. Та ее часть, которая содержит все рас­творенные вещества, оставаясь изотоничной плазме, составляет осмолярный кли­ренс (К_осм). Чтобы Mqcm был > Поем ^или Мка+к ^> Пм_а, свободная вода должна отде­ляться от изотонического клубочкового фильтрата, и клиренс свободной воды дол­жен быть отрицательным (T^Um^"). Расчет Юно может быть двояким. Первый способ учитывает осмоляльшклъ мочи (см. пункт 14), в второй — концентрацию в ней элек­тролитов (Na и К). Вторым способом клиренс свободной воды и ее отрицательный клиренс определяются гочнее, особенно, когда моча содержит большое число не­электролитных оомолнтов (например, мочевины), которые увеличивают осмоляль­ность независимо от клиренса свободной воды. Рагчет клиренса воды, свободной от электролитов, основан на концентрациях Na и К в моче и концентрации Na в плаз­ме. Поскольку |Мх., -¥ MkJ > П^_а |( 130+160) > 130], чистая экскреция свободной во­ды с мочой оказывается величиной отрицательной; соответственно отрицательным является и клиренс свободной воды. Ниже приведен расчет клиренса свободной во­ды у данного больного обоими способами.

Расчет (отрицательного) клиренса свободной воды с учетом осмолялыюсти:

      V - Koc_M - ТКнгО

1. ТКн* -        - V
2. Косы - 1 л/сут(470/270) - 1,74 л/сут.
3. Т¹^ " 1,74 л/сут - 1 л/сут - 0.74 л/сут, или (модифицируя уравнение 2):
4. _Ткн20 = У(М_ОСМ/П_ОСМ - 1)
5. Т^Кн2° = 1л/сут(470/270) - 0,74 л/сут.

 Расчет (отрицательного) клиренса свободной воды с учетом концентрации элек­тролитов:

1. Кря_а ♦ к] - [M(Na+K)/nNa х V]
2. K[Nt + Ki - 1190 мэкв/л /125 мэкв/л х 1 л/сут] - 1,52 л/сут
3. TK"io - 1,52 л/сут - 1 л/сут - 0,52 л/сутки.

Таким образом, в результате реабсорбции в почках объем плазмы больного ежесу­точно увеличивается на 520-740 мл свободной воды. Задержка воды в организме, со­провождающаяся низкой Поем, позволяет диагностировать СНСАД Г. Однако раньше нужно исключить гиповолемию, надпочечниковую недостаточность и гипотиреоз.

У данного больного обнаружен мелкоклеточный рак легкого с эктопической се­крецией АДГ. СНС АД Г развивается в 15% случаев мелкоклеточного рака легких, ча­стота которого особенно высока среди курильщиков. На долю этой опухоли прихо­дится 15—25% всех видов рака легких Другие его виды редко секретируют АДГ.

47. У 34-летней женщины весом 60 кг через 12 часов после выписки из стациона­ра (где ей была произведена хол «-цист.истомим) появилась головная боль, спу­танность сознания, мышечные спазмы, слабость, сонливость, раздражитель­ность, тошнота н рвота. ll_Nn 11 о мзкв/л. Какова причина гипонатриемии,и как быстро следует ее устранять?

Судя по анамнезу, гнпонатрисмия с характерными симптомами развилась очень быстро. Больную следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии и вводить ей 3%-ный солевой раствор СО скоростью, обеспечивающей повышение П^_а на 1,5-2 мэкв/час до смягчения симптомов (2-4 часа). Адекватность терапии необходимо контролировать ежечасным определением П^ М._а и М>;. После улуч­шения состояния больной скорость коррекции гипонатриемии следует уменьшить с тем, чтобы Пх_а увеличивалась не более, чем на 0,5-1 мэкв/час, и продолжать ин-фузионную терапию до дальнейшего улучшения состояния или до тех пор, пока П^_а не достигнет 120 мэкв/л. За первые сутки Пц_а не должна возрастать более, чем на 12 мэкв/л, а за 48 часов - на 18-20 мэкв/л. При лечении бессимптомной хроничес­кой гипонатриемии скорость повышения П^_а в течение суток должна составлять 0,5 мэкв/л в час. Остро развившаяся гипонатриемия с соответствующей симптома­тикой требует быстрой коррекции П^_а, поскольку в этом случае возможен отек моз­га, обусловленный поступлением воды в клетки с «нормальным» содержанием рас­творенных веществ. Быстрое увеличение П^_а повышает осмотическое давление вне­клеточной жидкости и «оттягивает» воду ив мозга, нормализуя его объем. Из-за фиксированного объема черепа увеличение объема мозга более, чем на 8-10 %, при­водит к вклинению его ствола. Поэтому не имеет смысла остро увеличивать П^_а бо­лее, чем на 8% (в данном случае, больше, чем до 119 мэкв/л). С другой стороны, при хронической бессимптомной гипонатриемии мозг адаптируется, теряя внутрик­леточные осмолиты и сохраняя почти нормальный объем. Слишком быстрое повы­шение Пм_а (> 0,5 мэкв/л в час) в этом случае грозит сморщиванием мозга и разви­тием синдрома осмотической демиелинизации (ранее называемого центральным понтинным миелинолизом). Острая же гипонатриемия в отсутствие лечения грозит отеком мозга, приводящим к судорогам, коме и смерти. Ниже приведен расчет из­бытка воды у данной больной, а также расчет количества 3%-ного солевого раство-необходимого для повышения П^_а до 120 мэкв/л.

Избыток ОВ - [(нормальная n_Na - определяемая %_а)/нормальная %_а] х ОВ -- [(140-110)/140) х 0,5 х 60 кг - 0,21 х 30 л - 6,3 л.

Дефицит Na⁺ - (нужная Пщ - определяемая n_Na) х ОВ - (120 - 110) х 0,5 х 60 кг -

- 10 мэкв/л х 30 л - 300 мэкв Na.

Выяснение дефицита Na имеет клиническое значение, поскольку его можно вос­полнять с контролируемой скоростью. Количество Na+ в 3%-ном солевом растворе составляет 513 мэкв/л:

300 мэкв Na+/513 мэкв/л - 0,585 л.

Таким образом, в отсутствие дополнительных потерь Na или воды для увеличе­ния до 120 мэкв/л нужно ввести 585 мл 3%-ного солевого раствора. Чтобы тот же раствор повысил П-_л на 6 m.ikh/л at 3 4 часа, его количество должно составлять 350 мл. Однако для выяснения реального увеличения уровня Na и воды в ходе тера­пии, а также их потерь, Рревушщпх восполнения, необходимо часто определять П^_а, М'_а и М к- J Эмпирическая скорость инфуаии 3%-ного солевого раствора для быстро­го устранения симптомов шпонатриемии составляет 2 мл/кг в час. При весе больно­го ниже идеального в расчетах используют идеальный вес В данном случае расчет проведен для реального веса:

60 кг х 2 мл/кг в час, или 120 мл/час х 4 часа - 480 мл.

48. Женщина 80 лет. редко покидавшая свой дом, доставлена в стационар со спу­танным сознанием. Три недели ей были назначены диуретики по поводу систо­лической артериальной гипертонии. При поступлении П^_а =110 ммоль/л. Что явилось причиной гипонатриемии?

СКФ, а также способность почек концентрировать и разводить мочу, при старе­нии снижаются. Поэтому для 80-летней женщины нормальная осмоляльность мочи находится в пределах 100-700 мосм/кг. Максимальная же М_осм у пожилых может составлять всего 350 мосм/кг. Диета данной больной могла генерировать в сред­нем только 600 мосм в сутки, и поэтому суточный диурез у нее должен был состав­лять 0,9-6,0 л. При снижении потребления осмотически активных веществ до 300 моем/сутки максимальный суточный диурез должен составить 3 л:

300 мосм/сут X 100 мосм/кг - 3 л/сут.

При свободном доступе к воде и приеме тиазидных диуретиков, нарушающих разведение мочи, у больной легко могла развиться водная интоксикация и гипона­триемия. Аналогичный механизм определяет гипонатриемию при так называемой пивной потомании или питании чаем с бутербродами (низкое поступление осмоти­чески активных веществ при относительно высоком потреблении воды). Снижение осмоляльности мочи ограничивает количество выводимой воды.

49. У 35-летней участницы марафонского бега (средняя скорость 8 км/час) развился коллапс, и она не смогла финишировать. Перед забегом она выпила мно­го воды и продолжала пить во время бега, стремясь избежать обезвоживания.

При поступлении: спутанность сознания, одышка, температура тела нормаль­на. Артериальное давление 120/60 мм.рт.ст., пульс ритмичный 110 уд/мил, влажные хрипы в легких с обеих сторон, непроизвольные подергивания мышц. Пм_а =112 мэкв/л, остальные показатели в пределах нормы. В чем при­чина гипонатриемии, обусловленной физической нагрузкой, и как ее следует устранять?

Гипонатриемия встречается почти у 20% лиц, занимающихся тяжелыми видами спорта, и в 25-30% случаев сопровождается клиническими симптомами. Первопри­чиной является чрезмерное потребление воды, что подтверждается анамнезом. В па* тогенезе этого состояния играет роль и усиленное потоотделение (концентрация Na в поте 40-80 мэкн/л), которое восполняют гипотоническими напитками. Кроме то­го, боль и стресс, сопровождающие тяжелые физические нагрузки,стимулируют се­крецию АДГ. В данном случае имелись признаки отека легки! и мозга, требующего неотложной терапии (см. пункт 47).

38.  Как лечат гипернатрнемию?

Гилернатрнемия встречается намного реже, чем гипонатриемия (менее, чем у 1% госпитализированных больных). Ее причина заключается обычно не в повышенном потреблении соли, а в потере свободной воды . Однако, если не нарушен механизм жажды и не ограничен доступ к воде, то Пщ_а сохраняется близкой к норме, так как потерн воды компенсируются ее потреблением. Прежде всего следует выяс­нить, нет ли у больного гипо- или гиперволемии (см. пункты 28 и 29). Лечение про­водят в соответствии с лабораторными данными . При наличии полн­урии ориентируются на данные, приведенные в пунктах 33 и 34.

39.  Как диагностируют и лечат НД?

НД - это синдром, обусловленный почечной потерей воды из-за снижения сек­реции АДГ (центральный НД) или реакции почек на его действие (нефрогеиный НД). Поэтому отличительным признаком НД является полиурия. На НД указыва­ют легкая гипернатриемия, низкий азот мочевины крови и относительно высокое со­держание мочевой кислоты. При идиопатическом центральном НД при МРТ обна­руживается отсутствие яркого пятна, каким выглядит нормальный гипофиз. Одна­ко яркость изображения гипофиза с возрастом уменьшается, и у многих пожилых лиц без НД такое пятно вообще не выявляется. На центральный НД указывает так­же острое начало полнурии, так как она возникает лишь при разрушении 80-90% АДГ-секретируюших нейронов, и некоторую способность концентрировать мочу обеспечивает даже очень малое количество АДГ. Первым делом необходимо отли­чить первичную полидипсию от НД, а затем - центральный НД от нефрогенного (см. пункты 33 и 34). Еще до завершения исследований, на основании которых мож­но будет использовать рациональную терапию, больному дают пить, чтобы предот­вратить обезвоживание. В отсутствие нарушений механизмов жажды и сохраненном доступе к воде больные с НД обычно сами могут компенсировать потери воды.

40. Как быстро следует устранять избыток или дефицит воды?

Главная задача при нарушении водного обмена сводится к предотвращению ка-тастрофических неврологических осложнений. Из представлений о механизмах адаптации мозга к изменениям ОВ (см. пункты 25 и 26) следует, что неотложная терапия необходима только при появлении симптомов. При лечении расстройств водного обмена следует руководствоваться тремя правилами:

1. Восстанавливать П^_а до нормы нужно примерно с той же скоростью, с какой развивалась гипо- или гипернатриемия. Если изменения развивались медленно (в течение нескольких дней), то и коррекция должна быть постепен­ной (в течение нескольких дней); если же изменения развились быстро (за не­сколько минут или часов), то и устранять их нужно быстро (в течение минут или часов).

2. В отсутствие симптомов нарушения баланса воды или Na (см. пункт 24) неот­ложная терапия не требуется, но при наличии таких симптомов она необходи­ма. В пунктах 25 и 26 описаны механизмы адаптации головного мозга к сдви­гам осмоляльности внеклеточной жидкости, грозящим резкими изменениями его объема. Сама адаптация также может сопровождаться неврологическими симптомами. Поэтому появление симптомов требует быстрой коррекции ос-моляльности плазмы.

3. При выборе скорости коррекции 11;;., следует ориентироваться на исчезнове­ние симптомов, а не на полную нормализацию показателя.

Эти правила применимы к лечению как гипо-, так и гипернатриемии.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: СИНДРОМЫ. ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЯМИ ВОДНОГО ОБМЕНА, И ИХ ТЕРАПИЯ

1. Клинические синдромы нарушений водного обмена включают С НАД г, НД и изменения эффективного циркулирующего объема. Они могут сопровождаться значительной задержкой соли и воды в организме, легочными и периферическими отеками и тяжелыми неврологи-
ческими нарушениями.                                                                                                                                                                                                                     

2. Эффективная коррекция нарушений водного обмена требует детальной оценки объема плазмы и учета неврологических симптомов.

3. При наличии симптомов коррекцию следует проводить быстро, в противном случае коррекция должна проводиться более медленно.

4.    В зависимости от характера нарушений водного обмена лечение заключается в ограничнии воды или введении гипертонического, изотонического или гипотонического солевого раствора, приеме соли, использовании диуретиков, АДГ и других средств.

41. Почему при лечении гипонатриемии следует часто определять экскрецию Na и К с мочой?

Начальные расчеты дефицита Na (см. пункт 47) не учитывают потери электро­литов и воды с мочой, которые могут изменять реакцию П^_а на терапию. Точная кор­рекция П_атребует компенсации этих потерь. Вначале нужно каждые 1-2 часа оп­ределять Мм_а, Мк и объем мочи, восполняя этот объем солевым раствором соответ­ствующей концентрации. Например, объем мочи = 100 мл/час, Мм_а - 43 мэкв/л, а Мк " 35 мэкв/л; сумма (М^_а + Мк) = 78 мЭкв/л. В этом случае для компенсации потерь электролитов с мочой и предотвращения значительного отклонения Пм_а от расчетной величины нужно в/в вводить 0,45%-ный солевой раствор (77 мэкв/л NaCl) со скоростью 100 мл/час (в дополнение к рассчитанному объему, необходимому для коррекции n_Na). Потребность в добавках КС1 зависит от уровня калия в сыворотке. Добавляя калий, необходимо помнить, что он будет увеличивать П^,. Поэтому коли­чество вводимого Na следует уменьшить на соответствующую величину. Имеются данные, что гипокалиемия способствует осмотической дем и ел и низании головного мозга, и коррекция Пк может уменьшать риск этого осложнения.

42. Что такое антагонисты рецепторов вазопрессина, и как они могли бы повлиять на лечение гипонатриемии?

  Обычная терапия гипонатриемии сводится к ограничению потребления воды или введению солевого раствора. В перспективе в лечении этого состояния можно будет использовать селективные антагонисты Уг-рецепторов вазопрессина (АДГ)* Как показывают клинические испытания, эти средства избирательно усиливают вы­ведение воды, не влияя на экскреция Na и К Для них предложено название акваре-тики, чтобы подчеркнуть их отличие (по механизму действия) от салуретика фуро-семида. Эти средства должны быть аффективными при СНАДГ и при гипонатрие­мии у больных с застойной сердечной недостаточностью или циррозом печени. Бло­када действия АДГ может приводить к быстрой коррекции гипонатриемии. Поэтому во избежание чересчур быстрой нормализации уровня Na в сыворотке нужно будет внимательно следить за  динамикой

Как влияет гнпергликемия на П_я?

Обычно используют стандартный поправочный коэффициент, в соответствии с которым увеличение концентрации глюкозы в плазме на каждые 100 мг% над 100 мг% снижает Г%_а на 1,6 мэкв/л. Согласно последним данным, при уровне глю­козы > 400 мг% поправочный коэффициент составляет не 1,6, а целых 4,0 мэкв/л и в среднем равен 2,4 мэкв/л.

33.  Дайте определение полиурии и назовите ее основные причины.

Полиурия - это выделение более 2,5-3 л мочи в сутки. Она имеет четыре основные причины: нервная полидипсия (психоз), дипсогенный несахарный диабет (нарушения центра жажды), центральный (нейрогенный) несахарный диабет (нарушение секреции АДГ), и нефрогенный несахарный диабет (нарушение действия АДГ на почки). Любой несахарный диабет (НД) может быть частичным или полным. Полиурия может иметь место также при осмотическом диурезе, связанном с сахарным диабетом (глюкоза), восстановлением функции почек после почечной недостаточности (мочевина) и инфузионной терапией (физиологический раствор, маннитол).
Вещества, снижающие секрецию или ослабляющие действие АДГ, перечислены в таблице 25.2. Причины приобретенного нефрогенного НД включают хронические заболевания почек, электролитные сдвиги (гипокалиемию и гиперкальцием ),действие лекарственных средств (литий, демеклоциклин), серповидно-клеточную анемию (повреждение интерстиция мозгового вещества почек), нарушение диеты (повышенное потребление воды и сниженное потребление осмолитов - пиво, голодание), воспалительные или инфильтративные процессы в почках (множественная миелома, амилоидоз, саркоидоз) и др.

34. Как отличить полиурию при различных типах НД от повышения диуреза, обусловленного чрезмерным потреблением воды?

При чрезмерном потреблении воды определяются относительно низкие показа­тели П_№, азота мочевины и мочевой кислоты. При НД П_№ и содержание мочевой кислоты относительно высоки, но азот мочевины крови снижен. Центральный НД часто начинается остро из-за снижения уровня АДГ, обусловленного быстрой дест­рукцией более 80-90% адг-секретирующих нейронов гипоталамуса. Однако анам­нез и лабораторные данные не всегда позволяют дифференцировать причины поли-урии. в таких случаях проводят пробу с лишением жидкости. в зависимости от ис­ходного обезвоживания больного эта проба может продолжаться 6-18 часов.

35. Опишите методику пробы с лишением жидкости.

1. Пробу лучше проводить в условиях клиники. 
2. Исходно определяют вес, Пос_М, П^_а, содержание азота мочевины и глюкозы в крови, объем мочи, М^,, Мк_а и Мк- Вес и М_осм определяют ежечасно.
3. Запрещают прием пищи и воды.
4. Тщательно следят за появлением признаков обезвоживания и предупрежда­ют тайные попытки потребления жидкости.
5. Если Мосм в течение трех часов не возрастает более, чем на 30 мосм/кг, Поем достигает 295-300 мосм/кг или больной теряет 3-5% веса, пробу прекраща­ют. Дальнейшее обеаножиоапие опасно. 
6. При Поем 295*300 мосм/кг уровень АДГ должно составлять 5 пг/мл, а поч­ки должны максимально концентрировать мочу.
7. В конце пробы повторно определяют осе показатели.