52.  Опишите характерные проявления избытка гормона роста в детском возрасте.

Избыток гормона роста у детей встречается редко и характеризуется высокорослостью, а не разрастанием отдельных костей (что характерно для акромегалии у взрослых).

Диагноз устанавливают на основании следующих лабораторных данных:

• Повышение уровня гормона роста в разовых пробах крови.
• Отсутствие снижения уровня ГР в ходе стандартного теста на толерантность к глюкозе.
• Резкое повышение уровня ИФР-1.

53.  Для каких состояний характерен избыток андрогенов?

• Преждевременное половое развитие.
• Врожденная гиперплазия коры надпочечников.
• Андрогенпродуцирующие опухоли.

54.  Для каких состояний характерен избыток эстрогенов?

• Преждевременное половое развитие.
• Эстрогенпродуцирующие опухоли.

55.  Назовите генетические синдромы, характеризующиеся избыточным ростом.

Синдром Клайнфельтера (47 XXY): высокорослость, маленькие яички, за­держка полового развития.

Коллагенозы:

• Синдром Марфана: высокорослость, арахнодактилия, слабость суставов, подвывих хрусталиков.
• Синдром Стиклера.
• Синдром Сотоса (церебральный гигантизм): макроцефалия, прогрессирую­щая макросомия гигантизм, расширение желудочков мозга, умственная от­сталость, костный возраст опережает хронологический.
• Синдром Беквита-Видемана: макроглоссия, пупочная грыжа, гипогликемия, макросомия новорожденных.
• Гомоцистинурия: арахнодактилия, умственная отсталость, гомоцистин в моче.

41. При каких других синдромах показано лечение гормоном роста?

FDA одобрено лечение низкорослости не только при дефиците ГР, но и при ря­де других состояний:

• Хроническая почечная недостаточность (до пересадки почки).
• Синдром Тернера (45X0 или мозаицизм).
• Синдром истощения при СПИД'е.
• Синдром Прадера-Вилли.
• Низкорослость, связанная с внутриутробной задержкой роста (не компенси­руемой в постнатальном периоде).
• Идиопатическая низкорослость (нормальная секреция ГР) при предвидимом окончательном росте < 160 см у мальчиков и < 150 см у девочек.

При состояниях 2-6 дефицит гормона роста подтверждать не нужно. Некоторые детские эн­докринологии сомневаются в необходимости лечения идиопатической низкоросло­сти препаратами ГР.

42.  Каков прогноз роста у девочек с синдромом Тернера при лечении ГР?

В этих случаях лечение ГР обычно значительно (в среднем на 8,8 см) увели­чивает предвидимый окончательный рост. Как и при дефиците ГР, эффективность терапии зависит от хронологического и костного возраста к моменту начала лече­ния, а также от его длительности. Поскольку терапия ГР нормализует рост у ма­леньких девочек с синдромом Тернера, заместительную терапию эстрогенами можно начинать в возрасте, совпадающем с началом полового созревания у здоро­вых сверстниц.

43.  Каков возможный риск применения гормон человека?

Побочные эффекты терапии гормоном роста можно разделить на три группы: (1) частые, но малозначимые, (2) редкие, но клинически значимые, и (3) очень редкие (теорети­чески возможные).

44.  Назовите частые, но малозначимые побочные эффекты терапии ГР.

Быстрая коррекция дефицита воды после начала терапии ГР при его дефици­те (возможны преходящие периферические отеки, головная боль, боль и туго-подвижность суставов).

Некоторое повышение концентрации глюкозы в крови.

Повышение систолического артериального давления.

45.  Назовите редкие, но клинически важные побочные эффекты.

• Внутричерепная гипертензия.
• Остеохондропатия головки бедренной кости.
• Нарушение толерантности к глюкозе.
• Прогрессирование исходного сколиоза.

46.  Назовите очень редкие, но теоретически возможные побочные эффекты терапии гормона роста.

Рецидивы опухоли мозга (подтверждающие данные отсутствуют, и в настоя­щее время этому не придают большого значения).

Лейкоз (наблюдался у детей, перенесших химиотерапию или лучевую тера­пию; неясно, увеличивает ли терапия ГР и без того повышенный риск разви­тия лейкоза в таких случаях).

Метастаз и рование опухолей (недавно описано некоторое увеличение отдален­ного риска метастаз и рован ия рака у выживших детей, получающих ГР; эти дан­ные требуют подтверждения, и их клиническое значение остается неясным).

47.  Следует ли лечить гормоном роста детей с идиопатической ниакоросяостью (т.е. в отсутствие дефицита ГР)?

Недавно FDA одобрила применение гормона срота у детей с идиопатической низкорослостью и предвидимым окончательным ростом < 160 см у мальчиков и < 150 см у дево­чек. Однако целесообразность такого лечения в отсутствие нарушений секреции ГР оспаривается многими детскими эндокринологами. Результаты кратковременных исследований, включавших небольшие группы детей, свидетельствуют об увеличе­нии скорости роста при лечении ГР в таких случаях. Там же, где детей наблюдали до достижения окончательного роста, были получены противоречивые результаты. Од­нако большинство исследователей подчеркивают незначительное увеличение окон­чательного роста, которого можно добиться, к тому же, ценой значительных финан­совых затрат. Таким образом, применять ГР у таких детей можно лишь после деталь­ного обсуждения с ребенком, членами его семьи я опытным детским эндокриноло­гом, хорошо знающим больного.

48.  Как различается динамика роста у детей при избытке глюкокортикоидов и при экзогенном ожирении?

При избытке глюкокортикоидов, как ятрогенном (часто),так и эндогенном (ред­ко), рост детей замедляется. Это обусловлено непосредственным влиянием глюко­кортикоидов на обмен веществ - стимуляцией распада белка и липолиза и угнете­нием синтеза коллагена. Глюкокортикоиды подавляют также импульсную секрецию ГР гипофизом и продукцию ИФР-1 тканями-мишенями. Все это часто приводит к низкоросл ости детей. Кроме того, у таких детей возрастает отношение веса к рос­ту и развивается ожирение. С другой стороны, при экзогенном ожирении рост, как правило, ускоряется, и такие дети обычно выше своих сверстников.

49.  Для каких состояний характерно ускорение роста в детском возрасте?

Чрезмерный рост в детстве наблюдается при относительно небольшом числе состояний. К ним относятся семейная высокорослость (когда окончательный рост ребенка примерно соответствует росту родителей), конституциональная высокорослость, гормональные нарушения и генетические синдромы.

50.  Что такое конституциональная высокорослость?

При конституциональной высокорослости костный возраст опережает хронолоческий, скорость роста увеличена, а половое развитие начинается раньше обычного, редвидимый окончательный рост в таких случаях соответствует росту родителей. В патогенезе этого состояния могут играть роль ожирение и наслед­ственность.

51.    Перечислите гормональные причины чрезмерного роста.

• Гипертиреоз
• Избыток ГР (гипофизарный гигантизм)
• Избыток андрогенов
• Избыток эстрогенов.

35.  Как исследуют секрецию гормона роста?

Поскольку ГР секретируется эпизодически, его уровень в разовых образцах кро­ви не имеет диагностического значения. Поэтому используют диагностические про­бы с различными фармакологическими средствами. Вопрос об оптимальности той или иной пробы остается спорным. В любом случае пробы проводят натощак (после ночного голодания). Предварительно необходимо убедиться в эутиреоидном состо­янии ребенка и отсутствии у него хронических заболеваний и психосоциальных от­клонений. Кроме того, как правило, проводят не менее двух проб с разными стиму­ляторами секреции ГР.

36.  Как трактуются результаты диагностических проб?

У здоровых детей уровень ГР после стимуляции должен превышать 10 нг/мл.

Меньшее возрастание его уровня подтверждает диагноз классической недостаточно­сти ГР.

Критерии частичной недостаточности ГР и нарушений регуляции его секреции (нормальная реакция на стимуляцию, но низкий уровень ИФР-1, указывающий на нарушение эндокринной секреции ГР) разработаны хуже.

37.  Как диагностируют идиопатический дефицит гормона роста?

Дефицит ГР может быть как изолированным, так и сочетаться с дефицитом дру­гих гормонов гипофиза. Он может быть врожденным или обусловленным травмой или внутричерепной опухолью. Если причина дефицита ГР заранее не известна, не­обходимы КТ или МРТ головы. Изолированную недостаточность ГР, причину кото­рой установить не удается, считают идиоматической.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ГОРМОНА РОСТА

1. Недостаточность гормона роста диагностируют на основании клинических данных.
2. Необходимо исключить другие причины низко рослости.
3. Лабораторные исследования проводят лишь для подтверждения диагноза.
4. Лабораторные исследования включают определение уровня ИФР-1 в сыворотке и стимуляционные пробы на секрецию ГР

38.  Как лечат идиопатический дефицит гормона роста?

В большинстве случаев детям назначают ежедневные п/к инъекции рекомби-нантного ГР человека (6-7 инъекций в неделю; общая недельная доза - примерно 0,30 мг/кг). Эффект экзогенного гормона со временем ослабевает: если в первые 1-2 года скорость роста резко увеличивается (достигая 10-12 см в год), то в последую­щие годы она может снизиться до нормы или превышать ее всего в 1,5 раза.

39.  Каков прогноз окончательного роста при лечении идиопатического дефицита ГР?

Хотя лечение почти во всех случаях положительно сказывается на окончатель­ном росте, но часто он все же оказывается ниже генетически возможного. Чем рань­ше начато лечение, тем лучше прогноз. Другими словами, чем позже (на более позд­них стадиях созревания скелета) установлен диагноз, тем меньше окончательный рост.

40.  Когда следует отменять лечение гормоном роста?

У детей с идиопатическим дефицитом гормона роста эффективность терапии па­дает в зависимости от степени зрелости скелета, а не от хронологического возраста больного или продолжительности лечения. Лечение мальчиков обычно отменяют, когда их костный возраст достигает 15-16 лет (т.е. когда рост завершен на 96-98%), вчение девочек - при костном возрасте 14 лет (98% окончательного роста). Однако в свете новых данных о роли ГР в организме взрослых) некоторые больные с тяже­лой недостаточностью ГР могут нуждаться в пожизненной заместительной терапии этим гормоном.