Поиск по сайту
- Вы здесь:
-
Главная
-
Фельдшеру
-
Видео
-
Диетология
-
book
-
Фармакотерапия в кардиологии
- Лечение стенокардии, ОКС, ИМ, СН
АВ-узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) СВТ, как правило, возникает по механизму re-entryв АВ-узле (АВУРТ -атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия) и иногда в добавочных проводящих путях, синусовом узле и предсердиях (АВРТ - атриовентрикулярная реципрокная тахикардия). Следовательно, лекарственная терапия должна быть направлена на замедление или блокирование проведения импульса по пути re-entry. Независимо от того, задействован АВ-узел или синусовый узел, СВТ часто можно купировать с помощью физиологических проб или приема препаратов, увеличивающих вагусную активность, что снизит скорость распространения импульсов в районе синоатриального и АВ-узлов.
АВУРТ у больных моложе 35 лет обычно возникает на фоне нормальной сердечной деятельности, при этом прогноз благоприятный. Также она наблюдается и у пациентов с органической патологией сердца, например при ишемической болезни сердца (ИБС) или ревматическом его поражении, что может представлять опасность для жизни. Эпизоды АВУРТ характеризуются внезапным началом и прекращением. Скорость сердечных сокращений варьирует от 140 до 240 в 1 мин, ритм при этом правильный.
Купирование приступа АВУРТ
Вагусные пробы. Многие больные обучаются применять при приступах аритмии пробы Вальсальвы (выдох через закрытую голосовую щель) и Мюллера (резкий вдох через закрытую голосовую щель) либо погружать лицо в холодную воду. Эффективность пробы Вальсальвы при АВУРТ составляет приблизительно 50%.;
Меры предосторожности. Также раньше для стимуляции блуждающего нерва применялся метод надавливания на глазные яблоки. Использовать его не рекомендуется из-за опасности отслоения сетчатки.
Массаж каротидного синуса дает либо возврат к синусовому ритму, либо вообще не эффективен. Этот способ «все или ничего» является противоположностью методов замедления ритма, применяемых при фибрилляции Ясдащетании предсердий. Массаж каротидного синуса не рекомендуется использовать у пожилых людей, а также у пациентов, страдающих заболеваниями сонной артерии. У больных старше 35 лет при наличии транзиторных ишемических атак или шума над сонной артерией, что предполагает ее патологию, каротидный массаж также применять не следует.
Больной должен лежать на спине, голова при этом сильно разогнута и немного повернута в противоположную сторону^. Найдите правый каротидный синус в углу нижней челюсти. Плотно прижав первый и второй пальцы, в течение 2-6 с производите круговые массирующие движения. Каротидный массаж должен быть прекращен немедленно после купирования аритмии, поскольку (в редких случаях) возможно развитие длительной асистолии.
При отсутствии эффекта проведите массаж левого каротидного синуса. Меры предосторожности. Никогда не массажируйте каротидный синус более 10 с и не проводите массаж справа и слева одновременно.
У некоторых больных восстановление синусового ритма требует немедленных ургентных мероприятий ввиду наличия гемодинамических нарушений или стенокардии, что обусловливает необходимость прямой кардиоверсии в сочетании с лекарственной терапией.
Лекарственная терапия пароксизмов
1. Аденозин (Adenocard) в дозе 0,05-0,25 мг/кг назначается внутривенно и является эффективным и относительно безопасным препаратом для купирования острой реципрокной СВТ. Эффективность составляет приблизительно 90% случаев /5, 6/. Дозы 6 и 12 мг купируют приступ у 60-80% и 90-95% больных соответственно. Препарат имеет как терапевтическое, так и диагностическое значение /5/.
Аденозин заменил верапамил в случаях, когда необходимо быстрое купирование аритмии, а также при СН и гемодинамических расстройствах, что позволило избежать применения прямой кардиоверсии у многих больных /3,5/. Препарат можно назначать больным с прогрессирующей СВТ, а также в случаях, когда присутствует ЖТ и применение верапамила небезопасно /3/.
Тем не менее препарат противопоказан больным с расширенным комплексом QRS при тахикардии, за исключением случаев подтвержденной СВТ /7/.
Препарат не обладает заметным гипотензивным или отрицательным инотропным эффектом и замедляет проведение в АВ-узле.
Дозирование: обычно назначается в/в струйно в дозе 6 мг (0,05-0,25 мг/кг), вводится в периферическую вену за 2 с. Такая доза должна привести к возвращению синусового ритма в течение 1 мин. Действие препарата длится только около 30 с, поэтому при необходимости второе введение, уже 12 мг препарата, производится приблизительно через 2 мин. В дальнейшем 12 мг можно через 3-5 мин ввести повторно, так как в 10-33% случаев аритмия может возвратиться вновь. Очень короткий период полувыведения (< 2 с) обусловливает необходимость быстрого титрования дозы. Было опробовано безопасное центральное применение аденозина с помощью катетера, установленного вблизи или внутри правого предсердия. Начальная доза должна составлять 3 мг, затем через каждую минуту вводится 6, 9 и 12 мг до купирования тахикардии /8/. При центральном введении чаще возникают боли за грудиной, чем при периферическом применении (17 против 10%).
Лекарственные взаимодействия: дипиридамол усиливает эффекты аденозина. Поэтому больным, принимающим препараты дипиридамола, включая Aggrenox, необходимо снижать дозу аденозина для предупреждения развития гипотензии. Антагонистом аденозина является теофиллин.
Побочные эффекты: приступы головной боли, лихорадочный румянец, одышка. У больных с бронхиальной астмой приступы бронхоспазма длительностью более 30 минут. Препарат обладает слабым аритмогенным действием, может вызывать редкие предсердные и желудочковые экстрасистолы. В редких случаях СВТ или трепетание предсердий может перейти в ФП /8/. Трепетание предсердий не является показанием для применения аденозина ввиду опасности развития нарушений АВ-проведения и выраженной тахикардии.
Противопоказания: бронхиальная астма, тяжелая форма хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), расширение комплекса QRS при неподтвержденной СВТ, а также у больных после пересадки сердца.
2. Верапамил при в/в введении эффективен более чем в 90% случаев АВУРТ (узкий комплекс). В данном случае исключена ЖТ, поэтому препарат безопасен в применении за исключением перечисленных ниже противопоказаний. Эффективно применяется у больных без выраженной патологии при отсутствии таких состояний, как:
- Гипотензия.
- Синдром WPW или подозрение на него при скорости желудочковых сокращений > 220 в 1 мин.
- Острый инфаркт миокарда (ИМ), ХСН, кардиомегалия (табл. 14.2).
- Дисфункция ЛЖ, ФВ менее 40%.
- Патология синусового или АВ-узла.
- Тахикардия с широким QRS (> 0,10 с) (рис. 14.1).
- Подозрение на интоксикацию сердечными гликозидами.
- р-блокада.
В этих ситуациях препаратом выбора является аденозин /3, 5,6/.
Противопоказания: верапамил противопоказан больным с тахикардией при наличии широкого комплекса QRS, WPW-синдромом, тяжелой гипотензией, СН, синдромом слабости синусового узла, интоксикацией сердечными гликозидами, а также при использовании в терапии (3-блокаторов и дизопирамида.
Дозирование: препарат вводят в/в в дозе 0,075-0,15 мг/кг (например, 5-10 мг) струйно медленно в течение 1-2 мин. Угнетение АВ-узла может сохраняться до 6 часов, повторное введение может привести к развитию осложнений. Если аритмия после пробы Вальсальвы и массажа правого каротидного синуса сохраняется либо возникает без гемодинамических нарушений у пациентов без патологии сердца, через 30 мин можно назначить вторую дозу, не более 5 мг. Если необходимо срочно восстановить синусовый ритм, то сначала вводится аденозин, а затем при необходимости выполняется электрическая кардиоверсия. При в/в капельном введении скорость составляет 1 мг/мин до общей дозы 10 мг либо в течение 1 ч вводится 5-10 мг, за сутки — 100 мг.
Удлинение АВ-проведения, вызванное верапамилом, можно нивелировать атропином; Для устранения гипотензии, сосудистого коллапса, асистолии вследствие остановки синусового узла или АВ-блокады используются кальция глюконат и кальция хлорид. Можно также применять атропин.
Пропранолол в дозе 1 мг вводится в/в струйно медленно и повторяется при необходимости каждые 5 мин до достижения максимальной дозы 5 мг. Обычно достаточно ввести 2-4 мг. Метопролол вводится в дозе 5 мг со скоростью 1-2 мг/мин, при необходимости повторяется через 5 мин до достижения общей дозы 10-15 мг.Дилтиазем при в/в введении схож по эффективности с верапамилом, но вызывает меньше побочных действий. Стоимость этих препаратов составляет примерно $15 на курс, в отличие от аденозина, стоимость которого — $100 за две 6-миллиграммовые дозы. Дилтиазем играет роль для больных с четко установленной С ВТ.
Дозирование: в/в струйно 0,25 мг/кг в течение 2 мин; при необходимости ввести еще 0,35 мг/кг.
Фенилэфрин (Neo-Synephrine) является агонистом а-адренорецепто-ров. В настоящее время препарат используется редко, так как имеются более эффективные альтернативные препараты, в частности аденозин. Препарат не утратил роли только у молодых больных без патологии сердца, в случаях неэффективности аденозина, при АД менее 90 мм рт. ст., а также при нежелательности проведения кардиоверсии. При его введении повышение артериального давления стимулирует барорецепторы, вследствие чего увеличивается вагу-сная активность, что часто приводит к купированию аритмии.
Противопоказания: ИМ, тяжелая кардиологическая патология, закрытоугольная глаукома.
Дозирование: фенилэфрин назначается в/в струйно. 0,1 мг разводится в 5 мл 5% глюкозы и вводится в течение 2 мин. Через каждые 30 с измеряется артериальное давление, которое не должно превышать 140 мм рт. ст. После каждого введения необходимо выдерживать определенный временной интервал (1-2 мин), в течение которого АД возвращается к исходным значениям.
Диапазон доз: 0,1-0,5 мг. Раньше использовались более высокие дозы, но в настоящее время они не рекомендованы. При в/в капельном введении возникают колебания концентрации препарата, что может привести к нежелательному подъему АД.
Советы по диагностике ограничиваются необходимыми клиническими моментами и представлены кратко. Диагноз обычно ставится на основе тщательного изучения электрокардиограммы в разных отведениях, а также, в сомнительных случаях, с помощью массажа каротидной зоны.
Аритмии с узким комплексом QRS/3/
1. Регулярный ритм
• Скорость желудочковых сокращений 100-140 в 1 мин. Можно думать о синоатриальной тахикардии. Зубцы Р нормальной формы. Эта аритмия составляет около 5% случаев наджелудочковых (суправентрикулярных) тахикардии (СВТ).
либо Пароксизмальная предсердная тахикардия с блокадой. Волны Р часто накладываются на зубцы Т предыдущего комплекса.
• Скорость желудочковых сокращений 140-240 в 1 мин. Можно думать об атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии
(АВУРТ) (> 70% СВТ). Ретроградные зубцы Р обычно наложены на комплекс QRS или находятся в его конце, имеется короткий интервал R-P с наличием псевдозубцов S в отведениях II, III и AVF, а также псевдозубец г, напоминающий Rsr в VI.
- либо Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW-синдром) с re-entryв АВ-узле (около 15% СВТ)
- либо Трепетание предсердий
- либо Эктопическая предсердная тахикардия
2. Нерегулярный ритм
- а) фибрилляция предсердий (ФП);
- б) трепетание предсердий (различное АВ-проведение);
- в) мультифокальная предсердная тахикардия (хаотическая предсердная тахикардия). Различная форма зубца Р, различные интервалы Р-Р, скорость сокращений предсердий 200-130 в 1 мин.
Аритмии с широким комплексом QRS/3/
Регулярный ритм
ЖТ или СВТ с функциональным нарушением проведения; СВТ с наличием блокады ножки, а также СВТ с антероградным проведением по добавочному пути.
Регулярный ритм с широкими комплексами QRSуказывает на ЖТ при наличии следующих признаков /4/:
- Преобладание отрицательных комплексов QRS в отведениях V4-V6, патогномоничное для ЖТ /4/.
- Наличие комплекса QR в одном и более отведениях с V2 no V6 — безусловный признак ЖТ /4/.
- Отсутствие комплекса RS во всех грудных отведениях: отрицательный комплекс QRS в отведениях с V± no V6, отрицательная конкордантность в отведениях с Vt no V6 (рис. 14.1).
- АВ-соотношение, отличное от 1 : 1, с преобладанием числа комплексов QRS над числом зубцов Р.
СВТ с нарушением проведения можно предполагать только при отсутствии первых двух признаков ЖТ и при изменениях комплекса QRS, характерных для задержки или нарушения внутрижелудоч-кового проведения на ЭКГ в отсутствие тахикардии:
- В виде нормального синусового ритма
либо
- В виде предсердных эктопических сокращений (СВТ с нарушением проведения). Фиксированная связь с зубцами Р при наличии q в отведении V6 предполагает, но не доказывает суправентрику-лярное происхождение.
- Признаком в поддержку ЖТ является также наличие QS или rS и отношение г : S < 1 в отведении V6. Отведения Vt и V2: имеет место характерная для БЛНПГ тахикардия, зубец г меньше, чем при синусовом ритме; либо неровная или смазанная нисходящая часть зубца S.
Необходимо дифференцировать ЖТ и СВТ с нарушениями проведения:
- а) с трепетанием предсердий и WPW-синдромом;
- б) WPW-тахикардией (редкий тип с наличием антероградного проведения через добавочный путь).
Нерегулярный ритм
Фибрилляция предсердий (ФП) и WPW-синдром с быстрым проведением, скорость — 200-300 в 1 мин. Заметьте: высокая скорость желудочкового ответа (правильного или неправильного, широкого или узкого) подсказывает врачу диагноз WPW-синдрома. АВ-блокада и диссоциация исключают наличие добавочного пути.
ФИ и нарушение внутрижелудочкового проведения; для сравнения необходимо наличие предыдущих электрокардиограмм.
Структура вещества, которое дает обструкцию просвета коронарного сосуда, а следовательно, приводит к развитию ИМ, имеет сложный характер. Тромбогенные свойства поврежденной атеросклеротической бляшки невозможно нивелировать ни с помощью аспирина, ни блокаторов тромбоцитарных рецепторов Ilb/IIIa, ни стандартными тромболитиками (тканевой активатор плазминогена, стрептокиназа). В настоящее время производится поиск новых специфических ингибиторов тромбина. Прямые ингибиторы тромбина, включая бивалирудин, фондапаринукс и гирудин, не нуждаются в наличии кофактора для ингибирования тромбина.
Бивалирудин
Бивалирудин обратимо связывается с тромбином. Он расщепляет молекулу тромбина, а затем быстро отсоединяется, чем можно объяснить короткий период полувыведения 4 порядка 25 мин и низкую частоту развития побочных эффектов по сравнению с гирудином и гепарином. Была доказана эффективность бивалирудина при ЧКВ /55/: риск летальных исходов и ИМ снижался приблизительно на 30%, значительно уменьшалась частота развития кровотечений.
В исследовании ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy) /56/ишемические осложнения подавлялись с помощью одного бивалирудина (в отличие от гепарина и ГП-блокаторов) настолько же эффективно, как и с помощью комбинации гепарина с ГП-блокаторами или бивалирудина с ГП-блокаторами. Однако половина всех крупных кровотечений произошла в группе бивалирудина (см. главу 22).
Тирудин
Гирудин является природным специфическим ингибитором тромбина. Этот полипептид, состоящий из 65 аминокислот, был выделен из слюны медицинской пиявки (Hirudo medicinalis) более 30 лет назад. В клинике используется препарат, полученный с помощью рекомбинантных технологий.
Гирудин обладает рядом преимуществ по сравнению с гепарином:
- Гирудин с помощью прямого механизма нейтрализует свободный тромбин. При этом не задействуются промежуточные кофакторы, такие как антитромбин III.
- Гирудин ингибирует тромбин в кровяном сгустке.
- Все гепарины инактивируются антигепариновыми белками, например тканевым фактором 4. Гирудин не подвержен такой инактивации
- Гирудин ингибирует тромбин-опосредованную активацию тромбоцитов и выработку фибрина.
- Гирудин ингибирует тромбин-индуцированную активацию тромбоцитов, гепарин таким свойством не обладает.
Фондапаринукс
Фондапаринукс является синтетическим пентасахаридом, селективно ингибирующим фактор Ха. Фондапаринукс можно назначать один раз в день без лабораторного мониторинга. При исследовании назначения небольших доз фондапаринукса (2,5 мг) они показали одинаковую эффективность с высокими дозами этого препарата и стандартными дозами эноксапарина. Риск кровотечений при этом оставался на том же уровне или снижался /59/.
- В исследовании OASIS-5 (Fifth Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes) было произведено сравнение фондапаринукса и эноксапарина при остром коронарном синдроме /60/. В группе фондапаринукса наблюдалось значительно меньшее количество летальных исходов (за первый месяц — 295 против 352; р = 0,02; за 6 месяцев — 574 против 638; р = 0,05).
- В исследовании OASIS-6, в котором принимали участие больные STEMI, в большинстве своем не прошедшие ЧКВ, фондапаринукс приводил к значительному снижению смертности и частоты повторных инфарктов при отсутствии увеличения частоты кровотечений и инсультов /61/.
- Gibbons с коллегами подчеркнули, что специфическая активность фондапаринукса против фактора Ха, в сравнении с аналогичной, а также антитромбиновой активностью эноксапарина, может отвечать за более безопасный профиль препарата /59/. Фондапаринукс ингибирует фактор Ха внутри кровяного сгустка, что предотвращает прогрессирование развития тромба и усиливает эффективность антикоагуляции, однако при этом он не ингибирует функцию тромбоцитов, что увеличивает безопасность применения /59/
- В этих крупных РКИ было подтверждено значение фондапаринукса как ведущего антитромботического лекарственного средства лечения ОКС /60, 61/. В настоящее время не существует доказательств меньшей эффективности фондапаринукса по сравнению со стандартным гепарином и НМГ в терапии ОКС.
- Большими преимуществами фондапаринукса служат введение один раз в сутки и отсутствие необходимости подбора дозы /62/.
- Пероральные ингибиторы тромбина в настоящее время проходят испытания. Специфические ингибиторы тромбина и ликвидаторы содержимого атеросклеротических бляшек могут стать важным дополнением к средствам лечения ОКС.
Рациональной основой антиаритмической терапии являются следующие знания:
1. Знание механизмов развития аритмии:
- Нарушения генерации, импульса (усиление автоматизма или эктопическая тахиаритмия).
- Нарушения проведения импульса (механизм re-entry). Большинство фактов доказывают, что механизмом развития желудочковой тахикардии (ЖТ) является re-entry.
- Локализация этих нарушений.
- Знание спектра антиаритмического действия выбранного препарата.
- Знание особенностей клинического случая:
-
- Острый, хронический, пароксизмальный.
- Связь с гипотензией, застойной сердечной недостаточностью (СН) и явлениями стресса.
- Связь с кардиологической патологией, наличием добавочных проводящих путей, гипоксемией, острой кровопотерей, электролитным и кислотно-основным дисбалансом, а также внесердеч-ными причинами, включая тиреотоксикоз, хроническую обструк-тивную болезнь легких (ХОБЛ) и острые состояния: лихорадку, пневмоторакс, разрыв пищевода.
Профилактика аритмии и лечение острых атак рассматриваются отдельно.
За исключением неотложных случаев, первым шагом в лечении должно быть устранение запускающего аритмию фактора, что позволяет снизить потребность в лекарственной антиаритмической терапии. Такими факторами служат СН, ишемия, интоксикация сердечными гликозидами, назначение эуфиллина, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная (АВ) блокада, тиреотоксикоз, гипокалиемия, гипомагниемия, ги-поксемия, острая кровопотеря, кислотно-основные нарушения и инфекции.
Не все аритмии требуют лекарственной терапии, и ее необходимость должна быть четко обоснована для каждого пациента, принимая во внимание ограниченную эффективность препаратов, наличие побочных эффектов, приобретающие особую важность при длительном лечении, а также встречающиеся аритмогенные эффекты некоторых препаратов.
Важно, особенно при лечении трудно контролируемых желудочковых аритмий, достичь целевой концентрации препарата в сыворотке крови, при которой он проявляет свое антиаритмическое действие. Это требует осторожного подбора дозы с учетом производимого эффекта, а иногда и е помощью мониторинга плазменной концентрации.
Заметьте, что для некоторых лекарственных веществ концентрация в плазме крови не отражает полной активности препарата или его метаболитов.
В этой главе основное внимание сконцентрировано на клинических рекомендациях, а не на электрофизиологических деталях.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Существуют три принципа классификации антиаритмических средств:
1. В зависимости от точки приложения.
В зависимости от электрофизиологического воздействия на отдельные сердечные волокна (по предложению Vaughan Williams /1/ классы с I по IV, табл. 141). Vaughan Williams установил, что препараты класса IB быстро взаимодействуют с натриевыми каналами во время потенциала действия. Поэтому только небольшое количество каналов сохраняет способность открываться в начале диастолы, а эффективный рефрактерный период (ЭРП) удлиняется. Однако в течение диастолы молекулы препарата быстро отсоединяются, и большинство каналов к ее концу становятся свободными. Таким образом, отсутствует снижение скорости проведения импульса в желудочки и по волокнам Гиса-Пуркинье. Препараты 1С класса очень медленно отсоединяются от каналов во время диастолы;, что снижает скорость проведения импульса, при этом ЭРД не удлиняется. Лекарственные средства IA класса являются промежуточными между IB и 1С. Заметьте, что данная классификация основана на эффектах препаратов, а не на их характеристиках. Так, амиодарон обладает свойствами I, II и III классов. Опыт последних 20 лет показал, что эффекты препаратов намного более сложные, чем указываются в этой классификации, но она продолжает использоваться более 30 лет, упрощая наше представление о действии лекарств.
3. Сицилианская классификация основана на механизме действия, модифицируемом параметре аритмии, на изменение которого будет направлено Действие антиаритмического препарата.
Любая из этих классификаций условна и не является общепризнанной.
Название препарата:Варфарин
Торговые наименования: Coumadin, Marevan
Форма выпуска:1,2; 2,5; 4; 5; 7,5; 10 мг
Доза: В 1-й день — 10 мг, во 2-й день — 5 мг (лучше на ночь), на 3-й день — 3-7,5 мг в зависимости от МНО;
Для достижения эффекта на 4 дня назначьте препарат в дозе 5 мг, а затем стремитесь к МНО (международное нормализованное отношение) на уровне 2-3. (Заметьте, что в 1980-х годах часто начинали лечение с 10 мг в первые два дня, что в редких случаях приводило к развитию гангрены конечностей.) Варфарин является наиболее часто используемым пероральным антикоагулянтом из группы кумаринов.
Дозирование
Дозу титруйте до достижения МНО на уровне 2-3. Такие значения приемлемы при тромбозе глубоких вен и системной эмболии.
Кровотечения, развивающиеся вследствие приема пероральных антикоагулянтов, можно остановить е помощью введения 2-5 мг витамина или 15 мл/кг свежезамороженной плазмы.
Источники в пище, механизм свертывания
Было зарегистрировано снижение ответа на пероральные антикоагулянты при поддержании диеты, богатой витамином К^ (брокколи, препарат Ensure Plus) /51/. Продукты, содержащие витамин К:
|
Название препарата: |
|
|
Доза: |
60 ЕД/кг болюсно (максимально — 4000 ЕД), затем капельно 12 ЕД/кг (1000 ЕД/ч) с поддержанием АЧТВ на уровне 1,5-1,9 от исходного либо на уровне 70 с. АЧТВ оценивается каждые 6 ч до достижения целевого уровня, затем каждые 12 ч |
Механизм действия. Для реализации антикоагулянтного эффекта требуется кофактор — антитромбин III. Гепарин присоединяется к лизину молекулы антитромбина III и превращает его из медленного в очень быстрый ингибитор тромбина. Гепарин-антитромбиновый комплекс инактивирует тромбин, тем самым предотвращая тромбин-индуцированную активацию факторов V и VIII. При этом также инактивируются фактор X, другие коагуляционные ферменты и тромбин-индуцированная агрегация тромбоцитов. Период полувыведения после струйного введения 75 ЕД/кг составляет 30-60 мин.
Побочные эффекты. Помимо кровотечений, на 5-10-й день применения препарата возможно развитие гепарин-индуцированной тромбоцитопе- нии (ГИТ), наблюдающейся в 3-5% случаев. Для своевременного выявления, начиная с 3-го дня, исследуйте уровень тромбоцитов. Длительная инфузия гепарина обладает преимуществами перед струйным введением, поскольку при последнем:
- Быстро достигается пиковая активность, представляющая значительную опасность развития кровотечений при наличии факторов риска.
- Нельзя точно определить время оценки АЧТВ, что приводит к ошибкам при интерпретации анализа. При длительном капельном введении АЧТВ можно оценивать в любое время, поскольку в эксперименте именно такой уровень активности дает остановку тромботического процесса.
Меры предосторожности. Сочетание гепарина с тромболитиками: в РКИ было продемонстрировано значительное увеличение числа геморрагических инсультов и летальных исходов. В исследовании ASSENT-2 (Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic), где проводилось сравнение тенектеплазы с алтеплазой, пациенты массой более 67 кг получали гепарин в дозе 5000 ЕД со скоростью введения 1000 ЕД/ч, а больные массой менее 67 кг — 4000 ЕД со скоростью 800 ЕД/ч /52а/. Уровень смертности за первые 30 дней составил в зависимости от АЧТВ: при АЧТВ > 75 с —3,8%; при АЧТВ 50-75 с Nh 3,4%; при АЧТВ < 50 с — 3%. В исследовании ASSENT-3 использовалась дозировка гепарина, приведенная в таблице; при этом частота внутригоспитальных кровотечений составила 2,2% /52Ь/ против 4,7% в исследовании ASSENT-2.
Название препарата: Эноксапарин
Торговые наименования: Lovenox
Форма выпуска: Шприц-ручки по 30,40 мг
Градуированные шприц-ручки: 60, 80,100 мг Ампулы: 30 мг
Существуют низкомолекулярные гепарины (эноксапарин) в виде стерильных растворов для инъекций. В РКИ было исследовано действие энокса- парина (1 мг/кг подкожно каждые 12 часов) в сравнении с болюсным и капельным введением гепарина у больных, страдающих нестабильной стенокардией и ИМ без зубца Q/53/. Количество летальных исходов, ИМ и повторных эпизодов стенокардии в первые 30 дней терапии было ниже в группе эноксапарина. По-видимому, эноксапарин является наиболее эффективным НМГ, что было показано в двух РКИ, в одном РКИ наиболее эффективным оказался препарат далтепарин. В нескольких РКИ была продемонстрирована одинаковая эффективность НМГ и обычного гепарина, однако большим преимуществом является подкожный путь введения. При этом отсутствует, необходимость измерения АЧТВ, а частота развития кровотечений равна или ниже, в случае использования стандартных гепаринов. К тому же снижается частота развития ГИТ.
В исследовании EXTRACT-TIMI 25 (Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction Tratment-Thrombolysis in Myocardial Infarction) /54/ было проведено сравнительное исследование эноксапарина и гепарина. За первые 30 дней терапии в группе гепарина осложнения развивались у 12,0% больных, в группе эноксапарина — у 9,0% (снижение относительного риска на 17%',р < 0,001). Нелетальные ИМ наблюдались у 4,5 и 3,0% больных соответственно (снижение относительного риска на 33%; р < 0,001). Различия в уровне общей смертности не отмечалось /54/:
- Крупные кровотечения развивались у 1,4% больных из группы гепарина и у 2,1% из группы эноксапарина (р < 0,001).
- У пациентов старше 70 лет необходимо снижать дозу НМГ; вводить один раз в сутки следует при клиренсе креатинина (расчетная СКФ) 30-50 мл/мин; при СКФ менее 30 мл/мин следует отказаться от применения (см. главу 22).
- С целью снижения риска развития кровотечений при терапии НМГ подбор дозы следует проводить на основании веса пациента, возраста и функциональной активности почек.
