Поиск по сайту
- Вы здесь:
-
Главная
-
Фельдшеру
-
Видео
-
Диетология
-
book
-
Фармакотерапия в кардиологии
- Лечение стенокардии, ОКС, ИМ, СН
Низкомолекулярный гепарин
Эноксапарин
Эноксапарин равен гепарину по эффективности предотвращения неблагоприятных исходов у больных ОКС. Однако главным ero осложнением остается развитие кровотечений. Риск кровотечений можно снизить путем
- Через 6 месяцев наблюдения количество больных с неблагоприятными исходами в обеих группах было одинаковым (579 в группе фонда- паринукса [5,8%] и 573 в группе эноксапарина [5,7%]; в группе фон- дапаринукса HR =1,01 без существенных изменений на 30-й день).
- Однако частота кровотечений на 9-й день в группе фондапаринукса была на 47% ниже, чем в группе эноксапарина (217 случаев [2,2%] против 412 случаев [4,1%]; HR = 0,52; р < 0,001) /26/.
- В группе фондапаринукса наблюдалось значительно меньшее количество летальных исходов за 30 дней (295 против 352, р = 0,02) и за 180 дней (574 против 638, р = 0,05) /26/.
В исследовании OASIS 6/10/ оценивалось влияние фондапаринукса на уровень смертности и частоту повторных инфарктов у больных STEMI. В этом РКИ 12 092 пациентов получали либо фондапаринукс, либо обычную схему терапии. 7-8-дневное использование фондапаринукса сравнивалось либо со схемой без применения антикоагулянтов, либо с гепарином (75% получали гепарин менее 48 ч). Основным фибринолитиком (73%) служила стрептокиназа. В качестве первичных конечных точек на 30-й день оценивались повторные инфаркты и летальные исходы.
- Было сделано заключение, что фондапаринукс высокоэффективен у пациентов, для которых невозможно проведение ЧКВ. Преимуществами над гепарином являются отсутствие необходимости ведения мониторинга, введение один раз в день, снижение частоты кровотечений, отсутствие гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ), хотя тромбоцитопения и может возникать, поэтому необходим мониторинг уровня тромбоцитов. Период полураспада приблизительно 15 ч.
Дозировка: 2,5 мг подкожно один раз в день. Риск кровотечений повышен у больных с тяжелой патологией почек, при СКФ ниже 50 мл/мин дозу необходимо снизить. Как и для всех НМГ, при СКФ ниже 30 мл/мин препарат применять не следует для исключения развития кровотечений.
Название препарата: Стрептокиназа
Торговые наименования: Kabiinase, Streptase
Форма выпуска:Флаконы: 1,5 млн ME; 750 ООО; 250 ООО; 100 000 ME
Доза: 1,5 млн ME на 100 мл 0,9% раствора NaCl в/в в течение 30-60 мин
Эффекты
Стрептокиназа (СК) является ферментом, вырабатываемым культурой ^-гемолитического стрептококка. СК образует с плазминогеном активатор- ный комплекс, превращающий циркулирующий плазминоген в плазмин, который вызывает лизис фибрина. Также СК приводит к активации фибрин- связанного плазминогена. Если СК в дозе 1,5 млн ME вводится в течение 3 ч от начала симптоматики, можно ожидать, что проходимость сосуда восстановится приблизительно на 65%.
Советы по применению и побочные эффекты Менее чем у 0,5% больных развиваются анафилактические реакции, могут наблюдаться отек Квинке, периорбитальные отеки и явления бронхоспазма. Существует кожный тест, выполняемый в отделении реанимации, ответ — через 15 мин.
Гидрокортизон и метилпреднизолон используются редко, поскольку летальные исходы зарегистрированы не были, а реакции легко контролируются с помощью адреналина и антигистаминов. Менее чем у 5% больных наблюдается гипотензия, которая, к счастью, не ухудшается при введении С К. Самой частой реакцией является небольшая лихорадка, наблюдающаяся у 5-25% больных, а также озноб, сыпь, гиперемия лица и одышка. Кровотечение часто ограничивается местом введения и прекращается при давящем воздействии. Выраженное кровотечение требует отмены введения СК, при необходимости назначаются кровезамещающие препараты. Необходимо вводить факторы свертывания, а также ингибиторы протеиназ, например Ан- тагозан: вначале 200 000-1 млн ЕИК (единица инактиватора кининогена), затем 50 000 ЕИК/ч в/в до остановки кровотечения.
Аекарственные взаимодействия Риск кровотечений повышен у больных, получающих или недавно принимавших (за последние 5 дней) антикоагулянты, индометацин и аналогичные противовоспалительные препараты, сульфперазон, аллопуринол и сульфонамиды.
Название препарата: Активатор тканевого плазминогена (АТП): алтеплаза
Торговые наименования: Activase, Actilyse (UK)
Форма выпуска: Флаконы: 10,20,50 мг
Доза: АТП: 15 мг в/в струйно, затем 0,75 мг/кг в течение
30 мин (не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг в течение 60 мин (не более 35 мг); суммарная доза ^ 100 мг
Вместе с инфузией АТП обычно начинают введение гепарина, которое можно отложить минимум на 20 мин после начала введения АТП, а затем поддерживать АЧТВ на уровне 50-75 с (в 1,5-1,8 раза выше нормы) в течение 48 ч.
Эффекты
АТП специфически связывается с фибрином. АТП и плазминоген соединяются на поверхности фибрина. Фибрин увеличивает местную кон- центрациА плазминогена. Взаимодействие между АТП и плазминОгеном происходит через циклический фибриновый мостик, что приводит к переходу плазминогена в плазмин, который вызывает лизис фибрина. АТП имеет оченькороткий период полураспада, и в нескольких клинических испытаниях (до 1990 г.) иейользовали 3-часовое введение. В исследовании GUSTO использовалась ЭО^минутная инфузия АТП.
Название препарата: Тенектеплаза
ТНК-аза — это генно-инженерная тройная комбинированная мутация нативного АТП. В исследовании ASSENT-2 этот препарат вызывал такое же снижение смертности, как и АТП, у больных, получивших терапию в течение 4 ч Отразвития ИМ, но показал лучшую эффективность у пациентов, получивших терапию после 4 ч. Частота развития ВЧК была одхцгаковой. Главным преимуществом является простота однократного струйного введения.
Диагностика
Острый коронарный синдром (ОКС) включает в себя инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) и без подъема сегмента ST (NSTEMI) /1/. Термины «Q-инфаркт» и «He-Q-иифаркт» (инфаркт без зубца Q) теперь широко не используются. Больные с наличием симптомов NSTEMI-ОКС без биохимических маркеров острого инфаркта миокарда (особенно тропонина) рассматриваются как пациенты с нестабильной стенокардией (рис. 11.1).
- Уровень тропонина и MB-фракции КФК (КФК-МВ) не играет роли в диагностике STEMI до тромболитической терапии или чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).
- Определение уровня тропонина необходимо для дифференцирования NSTEMI от нестабильной стенокардии.
- Тщательное наблюдение за электрокардиографическими (ЭКГ) изменениями при STEMI остается наиболее важным звеном в постановке диагноза и требует значительных навыков.
- Больные с симптомами STEMI (боли за грудиной без иррадиации или с иррадиацией в верхнюю конечность, шею, челюсть, эпигастральную область, спину; одышка; слабость; потливость; тошнота; головокружение) должны транспортироваться в стационар на машине скорой помощи, а не родственниками. Если имеется нитроглицерин, необходимо принять одну или две таблетки под язык, а также две жевательных таблетки аспирина до прихода машины скорой помощи.
- Больным, принимавшим ингибиторы фосфодиэстеразы по поводу эректильной дисфункции в течение последних 24 ч (48 ч для тада- лафила), не следует применять нитраты.
Thuresson с коллегами подчеркивают, что типичные симптомы начала ОИМ наблюдаются менее чем у 50% пациентов со STEMI. Только у одного из пяти больных присутствуют все характерные признаки ОИМ /2/.
- Симптомы ОИМ у женщин могут отличаться от таковых у мужчин, но не очень значительно. Важно заметить, что женщины чаще предъявляют жалобы на боли/дискомфорт в области шеи, челюсти и спины, а также на тошноту и рвоту. Они расценивают свою боль/дискомфорт как гораздо более тяжелые, чем это делают мужчины /2/.
Летальность при ОИМ составляет > 33%. Приблизительно 50% летальных исходов происходит в течение 1 часа после появления первых симптомов, главным образом вследствие фибрилляции желудочков (ФЖ). Частота развития ОИМ одинакова в Европе и Северной Америке; в Азии и Латинской Америке она выше.
ОИМ обычно вызывается окклюзией коронарной артерии тромбом /8/, лежащим на разорванной атеросклеротической бляшке. Содержимое бляшки высокотромбогенно и, воздействуя на коллаген, провоцирует агрегацию тромбоцитов. В связи с этим нельзя недооценивать эффективность аспирина. 1 GO- 325 мг аспирина, принятых при появлении первых симптомов, значительно увеличивают продолжительность жизни. В исследовании ISIS-2 (the Second International Study of Infarct Survival) аспирин давал 32% снижение смертности в течение 35 дней /9/. Поэтому всем больным с определенным диагнозом ишемической болезни сердца строго рекомендуется разжевать и проглотить этот жизненноважный препарат, если боль за грудиной длится более 10 мин и не купируется приемом нитроглицерина (глицерила тринитрата).
- Необходимо информировать больных о том, что прием 160-325 мг жевательного аспирина (две-четыре 75-80- или 81-миллиграммовые мягкие жевательные таблетки без кишечнорастворимои оболочки) в начале сердечного приступа снижает на 25% частоту сердечно-сосудистых осложнений и летальных исходов. Аспирин необходимо принять сразу же после начала приступа. Все лица старше 35 лет (возраст ИМ) должны быть предупреждены, что мягкий жевательный аспирин действует быстро и способен предотвратить развитие ИМ, а нитроглицерин нет. Нитроглицерин эффективен главным образом при спазме коронарной артерии, которая редко служит причиной ИМ.
- В Великобритании советы по приему аспирина следующие: 150-300 мг разжевать или растворить в воде. Если аспирин принимался до поступления в стационар, должна быть сделана отметка — когда и в какой дозе применялся препарат.
- Больных следует проинформировать, что прием аспирина более важен, чем нитроглицерина, поскольку нитроглицерин может купировать боль или легкий приступ стенокардии, но он не предотвратит ИМ и не спасет жизнь. Если больной не принимал аспирин, его следует назначить сразу же по прибытию в стационар. Аспирин не блокирует индуцированную катехоламинами агрегацию тромбоцитов и не снижает частоту внезапной смерти и утренних ОИМ. В этих случаях препаратами выбора являются (3-блокаторы. Комбинация аспирина и (3-блокаторов имеет жизненно важное значение и доказала свою эффективность.
- Тромбогенные свойства атеросклеротических бляшек не могут быть полностью исключены при назначении аспирина или гепарина, и здесь свою нишу нашел клопидогрель. В стации клинических испытаний сейчас находятся новые препараты. Многообещающими свойствами обладают фондапарин и бивалирудин /10/ (см. главу 22).
После окклюзии артерии клетки миокарда погибают приблизительно через 20 мин, а участок миокарда, кровоснабжаемый окклюзированной артерией, обычно некротизируется через 4-6 ч. ЧКВ, выполненное в течение первых 90 мин, и тромболитики, введенные в течение первого часа от начала симптоматики, значительно увеличивают продолжительность жизни. Несмотря на то что в клинических испытаниях увеличение продолжительности жизни наблюдалось при терапии, начатой в течение первых 6 часов, в действительности наибольшая эффективность достигается при назначении лечения в первые 2 ч, а после 4ч — значительно уменьшается. То есть крайне важное значение приобретает тромболитическая терапия, назначенная в кратчайший срок (< 2 ч). Хотя клинические исследования и показывают увеличение продолжительности жизни у больных с терапией, начатой через 6—12 ч, реальное улучшение невелико (табл. 11.1).
|
Таблица 11.1 Тромболитическая терапия: время введения и выживаемость
|
Обычно промежуток времени от поступления пациента в отделение интенсивной терапии до начала тромболитической терапии составляет от 30 до 90 мин, значительно варьируя в различных стационарах. Задержка более 15 мин является непростительной /1/. Время может затягиваться вследствие дупликации диагностических мероприятий разными командами врачей. Тромболитическая терапия должна назначаться в отделении реанимации, врачи которого должны иметь навыки и полномочия, необходимые для применения тромболитических препаратов.
Важнейшим мероприятием является просветительская работа, особенное значение имеющая среди больных с ИБС. Больные и их родственники должны знать ранние симптомы и признаки ОИМ. Тем самым пациент сможет быстро вызвать бригаду реанимационной скорой медицинской помощи, которая должна быть оборудована полуавтоматическими дефибрилляторами и обеспечивать проведение жизненно важной тромболитической терапии. При отсутствии таких бригад больной безотлагательно должен быть доставлен в ближайшее отделение реанимации с целью проведения терапии, которая должна быть начата в течение первого золотого часа. К счастью, за последние 2 года возможность проведения стационарами ЧКВ возросла, и во многих странах эта процедура заменяет тромболитическую терапию.
тенденция, указывающая на немного более высокую частоту внутричерепных кровотечений при применении АТП в сочетании с гепарином, общая смертность и частота инсультов для С К составила приблизительно 11,1% и для АТП в ISIS-3 тоже 11,1%, т.е. в конечном итоге разница отсутствовала. Все же некоторые исследователи полагают, что в этих двух испытаниях АТП применялся не по оптимальной схеме (очень длительная инфузия с отсрочкой введения гепарина), гепарин вводился подкожно, тогда как при лечении с помощью АТП гепарин необходимо вводить в/в.
Это особенно важно, поскольку в GISSI-2 оценивалось действие гепарина, введенного подкожно через 12 ч после АТП или СК, и не было отмечено существенных различий. Введение АТП в сочетании с гепарином подкожно не является методически правильным, особенно при отсроченном введении гепарина. Для поддержания проходимости артерии после введения АТП или тенектеплазы гепарин необходимо вводить в/в, поскольку поврежденная поверхность бляшки является высокотромбогенной, и для предотвращения реокклюзии требуется продолжительная гепаринизация.
Факторы высокого риска летального исхода при STEMI
- Передний ИМ
- Обширный инфаркт, выраженный подъем сегмента ST
- Сахарный диабет
- Дисфункция ЛЖ, ФВ < 35%; СН
- Длительно сохраняющееся систолическое АД < 100 мм рт. ст.; ЧСС > 100 в 1 мин
- Появление блокады левой ножки пучка Гиса
- Возраст старше 75 лет
В исследовании GUSTO (the Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries) был обследован 41 021 пациент с острым инфарктом миокарда. Уровень 30-дневной смертности был значительно ниже при применении АТП (6,3%) в сравнении со СК (7,3%), риск уменьшался на 14% (р = 0,006).
Эффективность СК примерно такая же, как при использовании схем лечения с гепарином.
В исследовании GUSTO среднее время начала инфузионной тромболитической терапии от момента госпитализации составляло 68 мин.
- Аллергические реакции на СК и анистреплазу либо терапия любым из этих препаратов от 5 дней до 1 года в анамнезе,
- Недавняя длительная или травматическая сердечно-легочная реанимация.
- Инфекционный эндокардит.
- Беременность.
В Великобритании используются следующие рекомендации:
- Проходимость окклюзированной артерии может быть восстановлена с помощью ЧКВ или тромболитического препарата при отсутствии противопоказаний. Алтеплазу, ретеплазу и СК следует ввести не позднее 12 ч после ОИМ, в идеале в течение первого часа.
- Тенектеплазу следует вводить в течение 6 ч после ОИМ.
- Антитела к СК появляются после 4-го дня, поэтому использовать ее после этого времени не следует.
- Гепарин используется в виде дополнения к терапии алтеплазой, ре- теплазой и тенектеплазой для предотвращения повторного тромби- рования артерии. Гепаринотерапия должна продолжаться как минимум 24 ч.
- Больным старше 65 лет, поступившим через 12 ч от развития ОИМ, не следует назначать тромболитические препараты, поскольку у них высок риск разрыва сердца, особенно у женщин.
Стабильная стенокардия. Коронарная ангиография на предмет реваскуляризации показана следующим больным: при снижении качества жизни; при возникновении ишемии, несмотря на проведение оптимальной лекарственной терапии |3-блокаторами, нитратами, пролонгированными ДГП (например, амлодипином) и статинами для достижения уровня ЛПНП < 2 ммоль/л (80 мг/дл), а также ингибиторами АПФ; больным высокой группы риска по результатам неинвазивных исследований и с дисфункцией ЛЖ: при ФВ 25-35%.
Нестабильная стенокардия. Больным высокой группы риска требуется коронарная ангиография.
В исследовании TACTICS-TIMI-18 /51/ раннее оперативное вмешательство показало эффективность только у больных с подъемом уровня тропонина Т (например, при NSTEMI), но не у больных с нестабильной стенокардией без повышения уровня тропонинов (см. TACTICS в главе 22). В исследовании CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Reccurent Events) /52/ предполагалось, что сочетание клопидогреля с аспирином оказывает клинический эффект у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, но эффективность оказалась невелика и частично нивелировалась риском развития кровотечений, требующих переливаний крови (6 на 1000 больных). Также необходимо соблюдать осторожность, поскольку в редких случаях эта комбинация может спровоцировать развитие тромботической тромбоцитопенической пурпуры и нейтропении. В исследовании PCI-CURE /53/ через 8 месяцев после ЧКВ у больных наблюдалось 3% снижение уровня сердечно-сосудистой смертности и ИМ.
Признаки высокого риска при инструментальных исследованиях
Электрокардиография при физической нагрузке Депрессия сегмента ST £ 2,0 мм Депрессия сегмента ST & 1,0 мм при I стадии Депрессия сегмента ST > 5 мин во время периода восстановления Достижение рабочей нагрузки < 4 МЕТ или максимальный уровень ЧСС при низкий нагрузке.
Патологический ответ со стороны артериального давления Желудочковые тахиаритмии Визуализация перфузии миокарда.
Дефекты перфузии миокарда (общие и обратимые) в более чем одном участке кровоснабжения (например, дефекты в участках кровоснабжения передней нисходящей и огибающей ветвей левой коронарной артерии)
Крупные выраженные дефекты перфузии.
Повышенное накопление таллия-201 в легочной ткани вследствие дисфункции левого желудочка при физической нагрузке.
Временное расширение полости левого желудочка после физической нагрузки Дисфункция левого желудочка при выполнении однофотонной эмиссионной компьютерной томографии Стресс-эхокардиография.
Множественные обратимые двигательные нарушения стенок Тяжесть и распространенность этих нарушений Выраженное обратимое расширение полостей Систолическая дисфункция левого желудочка в покое.
