Боль в пожилом возрасте

ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ

У пожилых пациентов чаще возникают менее предсказуемые для того или ино­го заболевания боли, чем у пациентов более молодого возраста. Оценивая боль у пациентов пожилого возраста, необходимо собрать подроб­ный анамнез в отношении лекарствен­ных препаратов, получаемых больным. Применение  одномерных оценочных шкал боли (например, визуальной ана­логовой шкалы или цифровой рейтин­говой шкалы) наиболее удобно у пожи­лых пациентов, особенно у пациентов с когнитивными нарушениями.

Основные положения

Для врачей различных специальностей диагностика и лечение боли у пациентов по­жилого возраста может оказаться непростой задачей. Большинство пациентов пожилого возраста, страдающих от боли, обращаются за медицинской помощью не к специалистам по гериатрии, а к терапевтам, семейным врачам, онкологам, хирургам и специалистам по палли­ативной терапии. Поэтому очень важно, чтобы врачи этих специальностей могли правильно диагностировать и проводить терапевтическую коррекцию в особых ситуациях, специфичных для пациентов пожилого возраста, предъявля­ющих жалобы на боль.

А. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В рамках проекта «Оценка качества оказа­ния медицинской помощи пожилым пациен­там из группы риска» (ACOVE), реализация которого началась в 2000 году, была создана группа экспертов, включающих специалистов в области гериатрии, эпидемиологии и здраво­охранения, объединившихся для идентифи­кации наиболее важных состояний в гериа­трической практике, на которые должно быть направлено основное внимание специалистов для улучшения качества жизни пациентов пожилого возраста. После того, как рабочая группа первоначально идентифицировала 78 заболеваний, часто встречающихся у паци­ентов пожилого возраста, в дальнейшем этот список был уменьшен до 35 (в зависимости от распространенности заболевания, его негатив­ного влияния на здоровье пациента, эффектив­ности лечения и неравнозначности качества оказания медицинской помощи различными

учреждениями). Из этих 35 болезненных со­стояний, распространенных среди людей по­жилого возраста, лечение боли находилось на пятнадцатом месте по степени важности, зани­мая более высокое положение, чем пневмония, грипп, нарушение питания и остеоартрит.

Распространенность боли у пациентов по­жилого возраста значительно варьирует в раз­ных популяциях с учетом влияния многих фак­торов — проживает ли больной отдельно или со своей семьей, находится в интернате или на стационарном лечении по поводу острого за­болевания. Ниже представлены исследования, отражающие какой-либо тип боли (например, невропатическая или ноцицептивная боль) при любой ее анатомической локализации. Основ­ная цель — оценить общее негативное прояв­ление боли в пожилом возрасте, без учета спец­ифики заболевания или стратегии лечения.

1. Распространенность боли у пожилых пациентов в общей популяции. Распро­страненность боли у пациентов пожилого воз­раста, проживающих в семьях, варьирует от 25 до 56%. Чаще всего пациенты жалуются на боль в спине (21-49,5%), боль в суставах и го­ловную боль. Согласно результатам исследова­ния, основанным на оценке минимального на­бора данных (MDS) при оказании медицин­ской помощи на дому (3046 пациентов), от 39 до 41% пациентов старше 65 лет ежедневно страдают от боли. Из тех пациентов, которые предъявляли жалобы на ежедневные боли, 25% получали терапию неопиоидными препа­ратами для лечения слабой боли, 6% получали опиоиды в сочетании с неопиоидными препара­тами для лечения боли умеренной интенсивно­сти и 3% получали опиоиды в сочетании с не­опиоидными анальгетиками для лечения силь­ной боли (см. рис. 3.1). Две группы пожилых пациентов оказались наиболее уязвимыми в от­ношении боли — у пациентов самой старшей возрастной группы, а также у пациентов с ког­нитивными нарушениями увеличен риск непо­лучения адекватного обезболивания. В другом исследовании, включавшем 300 пациентов пожилого возраста, которое проводилось в Калифорнии в рамках проекта ACOVE, рас­пространенность боли составила 33%. Однако большую тревогу вызвал тот факт, что 40% пациентов с болью сообщили, что им проводи­лось «скрининговое» обследование для исклю­чения болевого синдрома.

2. Распространенность боли у пожилых пациентов в домах престарелых и интер­натах.

Большое значение имеет изучение распро­страненности боли и ее медикаментозного лечения у пожилых людей, находящихся в до­мах престарелых и интернатах, так как значи­тельная доля людей старших возрастных групп проживает именно в этих учреждениях. Ана­лизируя результаты MDS исследования, Telo и соавт. обнаружили, что практически у 15% пожилых людей, находящихся в домах для пре­старелых, выявлялась постоянная боль, сохра­нявшаяся в промежутке между двумя последо­вательными осмотрами; у 41,2% пациентов с болью, выявленной при первом осмотре, силь­ная боль сохранялась на протяжении 60-180 дней. Этот усредненный показатель по стране значительно варьировал от 37,7 до 49,5% в различных штатах и указывал на то, что даже в тех случаях, когда боль распознается, адек­ватное лечение часто не проводится. В более позднем исследовании, в котором также ис­пользовалась оценка MDS (проанализированы данные 21 380 пациентов, находящихся в домах престарелых и интернатах), было обнаружено, что 49% пациентов испытывали стойкую боль. Различные результаты, обнаруженные в этих двух исследованиях, могут быть объяснены от­сутствием четкого стандарта в отношении тер­мина «стойкая боль».

В США было проведено национальное ис­следование у пациентов, находящихся в домах престарелых и интернатах. Было обнаружено, что около 4% больных ежедневно испытывали нетерпимые боли. Практически половина из этих пациентов предоставила ту же информа­цию при катамнестическом наблюдении через 1 неделю. Результаты этих исследований сви­детельствуют о наличии значительных про­блем, возникающих не только при распозна­вании боли, но также при ее лечении. Таким образом, очевидно, что распространенность боли у пациентов, находящихся в домах пре­старелых и интернатах, часто недооценивает­ся, адекватное лечение не проводится и боль служит важным источником страдания у этих пациентов.

Многочисленные проекты по улучшению качества медицинской помощи у этой катего­рии пациентов направлены на решение имею­щихся проблем посредством совершенствова­ния системы обучения и качества медицинской помощи. Например, Miller и соавт. сравнивали результаты лечения боли у пациентов из более 800 домов престарелых. Авторы обнаружили, что у пациентов, находящихся в хосписе, лече­ние боли было более рациональным и эффек­тивным:

1.15% пациентов, находящихся в хосписе, и 23% пациентов, не находящихся в хосписе, испытывали ежедневную боль, но не получали лечения анальгетиками.

1. Меньшая доля среди пациентов хосписа (21%), чем среди пациентов, не находящихся в хосписе (29%), получали анальгетики, не ре­комендуемые Американской ассоциацией ме­дицинских директоров.
2. Пациенты хосписа в 2 раза чаще, чем па­циенты, не находящиеся в хосписе, получали регулярное лечение ежедневной боли.

Результаты подобных исследований позво­ляют предположить, что улучшение качества медицинской помощи и обучение медицин­ского персонала могут оказать существенное влияние на диагностику и лечение боли у па­циентов, находящихся в домах престарелых и интернатах.

Однако одним из серьезных «подводных камней» в исследованиях такого рода служит тот факт, что метод MDS значительно недо­оценивает распространенность боли в пожи­лом возрасте. В недавно проведенном иссле­довании Cadogan и соавт. сравнивали данные, полученные при опросе пациентов с показате­лями на основе MDS (предоставленные меди­цинским персоналом). Исследователи обнару­жили, что у пациентов, находящихся в домах престарелых,  распространенность боли | по MDS составляла от 15 до 30%. В то же вре­мя, согласно данным опроса, 27-47% пациен­тов испытывали боль. В другом исследовании сравнивался показатель по MDS с результата­ми отчетов медицинского персонала, осущест­вляющего уход за больными. При этом также была обнаружена недооценка распространен­ности боли по MDS. При использовании стан­дартных методов оценки боли у пациентов с деменцией, по данным медсестер, распростра­ненность боли составила 48%, а по данным MDS — лишь 20 %.

Учитывая это несоответствие, можно сде-ать вывод о том, что даже относительно вы-ркая распространенность боли у пожилых ациентов по данным MDS может быть зна-jfabHO ниже реальных показателей распространенности боли у пожилых пациентов, находящихся в домах престарелых. Таким об­разом, информация, полученная из MDS, тре­бует объективной оценки.

Добавить комментарий