Антиконвульсанты или нейромодуляторы при мигрени

Механизм действия этих препаратов при про­филактике мигрени не изучен. Вероятно, они блокируют высвобождение 5-НТ (серотонина), что препятствует развитию нейрогенного вос­паления или инициации распространяющейся корковой депрессии, приводящей к появлению симптомов ауры. В некоторых случаях разви­тие ауры связывают с врожденной патологи­ей кальциевых каналов (например, семейная гемиплегическая мигрень). При этих редких формах мигрени эффективно профилакти­ческое лечение антагонистами кальциевых каналов. Доказательства их эффективности при традиционной мигрени менее надежны. Побочные эффекты блокаторов кальциевых каналов зависят от применяемого препарата и включают головокружение и головную боль (особенно при приеме нифедипина), депрес­сию, вазомоторные изменения, тремор, желу­дочно-кишечные нарушения (включая запор), периферические отеки, ортостатическую гипо­тензию и брадикардию. Доза верапамила при профилактическом лечении мигрени составля­ет 240-480 мг/сут, амлодипин назначается в дозе 5-10 мг/сут.

Антиконвульсанты или нейромодуляторы. Антиконвульсанты подавляют нейро-нальную активность посредством различных механизмов. Некоторые из этих препаратов обладают антимигренозной и противоболевой активностью, включая вальпроаты, топирамат, габапентин, леветирацетам и зонисамид.

а.   Вальпроаты (препараты вальпроевой кислоты). Вальпроаты — первые противосудорожные средства, которые были разрешены к применению FDA США в качестве препаратов для профилактики мигрени. Механизм действия вальпроатов в профилактике мигрени обусловлен усилением ГАМКергических тормозных влияний в головном мозге. Обычно терапевтическая доза дивальпроата натрия при применении формы с замедленным высвобождением составляет 500-1000 мг/сут¹.

Наиболее распространенные побочные эф­фекты включают тошноту (42%), аллергиче­ские реакции (39%), выпадение волос (31%), тремор (28%), астению (25%), диспепсию (25%), сонливость (25%), а также иногда ре­гистрируется снижение или повышение веса. Вальпроаты не оказывают значительного вли­яния на когнитивные функции и редко вызы­вают седативный эффект. В редких случаях прием вальпроатов ассоциируется с такими серьезными побочными реакциями, как гепа­тит или панкреатит, гиперандрогенизм, поли-кистозные изменения в яичниках и тромбоци-топения. Вальпроаты обладают выраженной тератогенностью и поэтому не должны приме­няться как препараты первого выбора для про­филактического лечения мигрени у женщин детородного возраста.

б.   Топирамат. Топирамат — нейромодулятор, который был разрешен к применению FDA США в качестве препарата для профилактики мигрени в 2004 году. Топирамат имеет раз-
личные механизмы действия, которые могут играть роль в профилактике мигрени, включая усиление тормозной активности ГАМК, блокирование кальциевых каналов и ингибирование карбоангидразы.

Топирамат хорошо переносится, если лече­ние начинается с низкой дозы, обычно составляющей 15 или 25 мг/сут, и затем доза повы­шается еженедельно до 100 мг, что составляет рекомендуемую дозу. Прием топирамата ассо­циируется со снижением веса (3,3-4,1%). Топирамат вызывает транзиторные парестезии в дистальных отделах конечностей. Менее рас­пространенные побочные эффекты включают когнитивные нарушения и развитие острой за-крытоугольной глаукомы (эти эффекты носят обратимый характер при отмене препарата), а также образование камней в почках (1,5%). Описаны олигогидроз и гипертермия, которые представляют собой очень редкие побочные эф­фекты и встречаются преимущественно в под­ростковом возрасте.

в.    Габапентин и его производные. Габапентин и прегабалин оказывают модулирующее влияние на функцию глутамата и ГАМК, а также регулируют поступление кальция в клетку (см. главу 3). Эффективность габапентина в качестве препарата для профилактики мигрени изучалась в одном крупномасштабном рандомизированном контролируемом исследовании. Результаты исследования подтвердили эффективность габапентина в отношении уменьшения частоты мигренозных приступов при приеме препарата в средней терапевтической дозе 2400 мг/сут. Наиболее распространенные побочные эффекты, связанные с приемом габапентина, включают головокружение и сонливость.

г.    Леветирацетам. Новый антиэпилептический препарат, механизм действия которого недостаточно изучен. В двух небольших исследованиях, посвященных эпизодической профилактике мигрени, эффективность препарата не была доказана, однако представляется перспективным прием леветирацетама в лечении хронической ежедневной головной боли.

Минимальная эффективная доза препара­та — 1500 мг/сут; у большинства пациентов эффективная терапевтическая доза состав­ляет 2000-2500 мг в день; при этом препарат хорошо переносится и вызывает мало побоч­ных эффектов. Наиболее распространенные побочные эффекты (зарегистрированные, по крайней мере, у 3% пациентов) включают по­вышенную утомляемость или усталость, сон­ливость и головокружение. В редких случаях отмечено развитие поведенческих нарушений.

д.   Зонисамид. Зонисамид — производный сульфонамида — по химическому составу и структуре отличается от других антиконвульсантов. Имеются отдельные сообщенияэффективности препарата при эпизодическойпрофилактике мигрени, однако рандомизиро­ванных контролируемых исследований эффек­тивности зонисамида для профилактики ми­грени не проводилось. По механизму действия и режиму дозирования зонисамид напоминает топирамат, и иногда препарат применяется у пациентов, у которых отмечена эффектив­ность топирамата в сочетании с плохой пере­носимостью. Побочные эффекты зонисамида включают парестезии, утомляемость, тревогу и снижение веса. Сообщалось также о разви­тии тревожной дисфории и трудностей концен­трации внимания.

Несмотря на доказанную эффективность антиконвульсантов при профилактическом ле­чении мигрени, следует иметь в виду при их на­значении, что наилучшее соотношение между ценой препарата и его эффективностью отме­чено у больных с высокой частотой мигреноз­ных приступов и с сопутствующими заболева­ниями.

Добавить комментарий