30. Укажите наиболее частые причины летального исхода в остром периоде инсульта.
В течение первого месяца после инсульта наиболее частыми причинами смерти являются: 1) неврологические осложнения инсульта; 2) пневмония; 3) тромбоэмболия легочной артерии и 4) заболевания сердца. Таким образом, основными задачами терапии инсульта являются лечение и профилактика осложнений.
31. Какие лечебные мероприятия проводят при завершенном инсульте?
Внутривенное введение тканевого активатора плазмииогена (t-PA) в течение первых трех часов после появления первых симптомов ишемического инсульта достоверно повышает вероятность благоприятного исхода. Тромболитические мероприятия показаны больным, у которых имеются потенциально инвал идизирующие неврологические симптомы, которые не регрессируют быстро. Противопоказаниями являются наличие кровоизлияния или свежего обширного очага пониженной плотности на КТ, инсульт или тяжелая черепно-мозговая травма в течение предшествующих 3-х месяцев, внутричерепное кровоизлияние в анамнезе, обширное хирургическое вмешательство в предшествующие две недели, наличие продолжающегося или недавнего кровотечения, тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензии (систолическое артериальное давление выше 185 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление выше 110 мм рт. ст.), тромбоцитопения, нарушение показателей протромбинового или частичного тромбопластинового времени, беременность, перикардит, вызванный инфарктом миокарда.
Тканевой активатор плазмииогена вводится внутривенно в дозе 0,9 мг/кг. 10% препарата вводятся болюсом, а инфузию оставшейся дозы проводят в течение часа. Максимальная доза 90 мг. Следует воздерживаться от назначения других анти-тромболитических препаратов, в частности аспирина и гепарина, в первые 24 часа. Артериальное давление должно поддерживаться на уровне, не превышающем 185/110 мм рт. ст.
32. Какие осложнения возможны при тромболитической терапии?
Даже если строго придерживаться приведенных выше рекомендаций, риск симптоматического внутримозгового кровоизлияния составляет 6%. При этом половина этих случаев заканчивается летальным исходом. Риск внутричерепных кровоизлияний повышается в случае несоблюдения указанных правил. Кроме того, вероятность геморрагических осложнений выше, если препарат вводят более чем через три часа после развития ОНМК, при назначении более высоких доз тромболитика, в случае одновременного применения аспирина или гепарина в первые 24 часа, при высоком уровне артериального давления (превышающем 185/110 мм рт. ст.). Несмотря на риск осложнений, тромболитическая терапия увеличивает на 50% вероятность хорошего восстановления, снижает число летальных исходов и случаев тяжелой инвалидизации вследствие инсульта.
33. Какова роль интраартериального тромболиза?
Показана эффективность интраартериальной тромболитической терапии у пациентов с ишемическим инсультом вследствие окклюзии средней мозговой артерии в случае ее проведения в первые шесть часов после появления симптомов. Потенциальные преимущества интраартериальной тромболитической терапии перед внутривенным введением тромболитика (подтверждение артериальной окклюзии, более низкие дозы тромболитика, более высокая частота рсканализации) необходимо соизмерять с недостатками, обусловленными технической сложностью (более поздние сроки проведения лечения, меньшая доступность),
34. Какие успехи в лечении инсульта следует ожидать в ближайшем будущем?
В настоящее время проводятся клинические испытания нескольких новых препаратов с потенциальным нейропротективным действием. На экспериментальных моделях инсульта показано, что эти препараты, действуя на различные звенья ишемического каскада, способствуют выживанию нейронов и уменьшению неврологического дефекта.
35. Какова роль варфарина в лечении ишемического инсульта?
Варфарин — препарат выбора для предупреждения инсульта у пациентов с высоким риском кардиогенной эмболии. В идеале лечение должно начинаться со стандартного или низкомолекулярного гепарина. Варфарин эффективен при долгосрочном применении с целью снижения риска инсульта при неклапанной мерцательной аритмии, мерцательной аритмии, связанной с ревматическим поражением клапанов, а также при внутрисердечном тромбе. Польза варфарина зависит от соотношения риска инсульта и клинически значимого кровотечения, вызванного его приемом. В большинстве случаев дозу варфарина рекомендуют выбирать таким образом, чтобы международное нормализованное отношение (MHO) поддерживалось на уровне 2—3. Однако у больных с искусственным клапаном сердца этот показатель рекомендуется поддерживать на более высоком уровне, а у лиц старческого возраста или с высоким риском геморрагических осложнений—на более низком уровне. Риск кровотечения зависит от интенсивности антикоагуляции. Степень риска эмболического инсульта при различных заболеваниях сердца может быть неодинакова.
36. Назовите меры по первичной профилактике инсульта.
Основой первичной профилактики инсульта является коррекция факторов риска. Хотя прием аспирина снижает риск первого инфаркта миокарда, его эффективность в качестве средства первичной профилактики инсульта доказать не удалось.
37. Как проводится предупреждение инсульта у лиц, уже перенесших инсульт или ТИА?
Наиболее популярным средством вторичной профилактики инсульта остается аспирин. Стандартная доза препарата колеблется от 81 до 325 мг в день. Некоторые специалисты рекомендуют назначение аспирина в более высокой дозе, но в этом случае возрастает риск побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, при том что эффективность, по-видимому, не увеличивается.
38. Какие другие антитромбоцитарные средства (помимо аспирина) применяются с целью предупреждения инсульта?
Клопидогрель в дозе 75 мг/сут более эффективен, чем аспирин, во вторичной профилактике ишемических «событий» (инсульта, инфаркта миокарда, сосудистой смерти). С помощью клопидогреля достигается дополнительное снижение риска на 8-9%. Клопидогрель назначают при непереносимости аспирина, а также у пациентов с повышенным риском (например, при неэффективности монотерапии аспирином).
Другим эффективным средством вторичной профилактики инсульта является комбинация аспирина и препарата дипиридамола длительного действия. Эффективность компонентов этой комбинации оказывается аддитивной (суммируется).
Наиболее частый побочный эффект—головная боль, которая развивается вследствие действия дипиридамола.
Тиклопидин—антагонист тромбоцитарных АДФ-рецепторов. По химической структуре он сходен с клопидогрелем. По эффективности тиклопидин превосходит, однако его побочные эффекты (кожные высыпания, диарея, нейтропения, в связи с риском которой необходим регулярный контроль клинического анализа крови)— ограничивают его применение. В связи с этим тиклопидин не применяется в качестве препарата первого ряда.
39. Какова роль каротидной эндартерэктомии в лечении цереброваскулярных заболеваний?
Доказано, что каротидная эндартерэктомия является эффективным методом профилактики повторных ишемических инсультов при наличии высокой степени каротидного стеноза. При симптомном (то есть проявившемся инсультом или ТИА) стенозе внутренней сонной артерии величиной 70% и более каротидная эндартерэктомия существенно снижает риск последующего инсульта. Менее полезен данный метод при симптомном стенозе 50-70%. При стенозе до 50% более рациональна медикаментозная терапия. Каротидная эндартерэктомия оказалась эффективной и при асимптомных стенозах 60% и выше, однако абсолютные показатели снижения риска инсульта в этом случае намного ниже.
40. Какие факторы влияют на эффективность каротидной эндартерээктомии?
Полезность каротидной эндартерэктомии в основном определяется частотой послеоперационных осложнений и летальностью. Эффективным данное вмешательство считается, если частота осложнений и летального исхода не превышает 6% при симптомном каротидном стенозе и 3% при асимптомном стенозе.
41. Какие другие виды вмешательства применяются при цереброваскулярных заболеваниях.
Эффективность эндоваскулярных вмешательств, таких как ангиопластика или стентирование, в настоящее время оценивается в клинических испытаниях. В дальнейшем они могут стать альтернативой каротидной эндартерэктомии, по крайней мере, у части больных. Ангиопластика и стентирование—метод выбора при поражении сонных, позвоночных, базилярной или средних мозговых артерий, при которых невозможна эндартерэктомия.
Экстра-интракраниальное шунтирование применяется избирательно—при ишемическом поражении вследствие окклюзии сонных артерий или гемодннами-ческой недостаточности.
Гемикраниоэктомия—метод декомпрессии, который применяется с целью спасения жизни у больных более молодого возраста при обширном («злокачественном») инфаркте недоминантного полушария, осложненного отеком головного мозга, при появлении признаков начинающегося вклинения.
В части случаев показано хирургическое удаление внутримозговой гематомы в целях спасения жизни больного. Однако рутинное проведение оперативного вмешательства при внутримозговых кровоизлияниях не рекомендуется, так как ее способность улучшать неврологический исход заболевания доказать не удалось.
