Анамнез при болях в грудной клетке

1. Возраст пациента. Острая интенсивная боль в грудной клетке у мужчин старше 60 лет может быть проявлением расслоения аорты, а у мужчин более молодого возраста может ука­зывать на спонтанный пневмоторакс. Диагноз вирусного плеврита более распространен сре­ди пациентов молодого возраста любого пола.

2.   История заболевания. Боль в грудной клетке часто рецидивирует при таких заболеваниях, как пептическая язва желудка, желудочно-пищеводный рефлюкс, ишемическая болезнь сердца, холецистит и холелитиаз (при отсутствии хирургического лечения), злокачественная опухоль и паническое расстройство.
Диагноз может быть подтвержден, если боль, которую испытывает пациент в настоящее время, напоминает ощущения, переживаемые пациентом в прошлом при обострениях конкретного заболевания. Указание на диабет в анамнезе вызывает подозрения на атипичные проявления ишемии миокарда. Перенесенная в недавнем прошлом тупая травма грудной клетки может вызвать повреждение мягких тканей грудной клетки, ушиб легких или миокарда, пневмоторакс или разрыв пищевода, аорты или бронха.

3.  Описание боли в грудной клетке.

а.    Характер. Пациенты с ишемией миокарда редко жалуются на боль. Чаще они описывают свои ощущения, как сжатие, сдавление, стеснение, ноющее чувство, ощущение препятствия, жжения, переполнения, «сжимающего обруча», «кома в горле», тяжести («как будто слон сидит на груди») или ощущения, напоминающие зубную боль (с иррадиацией в нижнюю челюсть). В некоторых случаях пациент кладет на грудину руку, сжатую в кулак (симптом Левина). Характер боли часто повторяется у одного и того же пациента при повторных приступах ишемии миокарда. Ишемическую болезнь сердца нельзя полностью исключить у пациентов, которые описывают боль как резкую или острую колющую («кинжальную»), хотя такие характеристики боли не характерны для ишемии миокарда.

Менее вероятно, что боль связана с ишемией миокарда, если она возникает в определенном положении, может провоцироваться при паль­пации и в анамнезе больного отсутствует ука­зание на стенокардию или ИМ. Боль в грудной клетке при миокардите может по своему харак­теру соответствовать боли, связанной с плев­ритом, однако может и напоминать типичную боль при ишемии миокарда.

б.   Локализация. Боль ишемического происхождения часто носит диффузный характер, и пациенту может быть трудно или даже невозможно локализовать боль. Боль, которая лока­лизуется в небольшой области грудной клетки (особенно, если пациент может пальцем пока­зать место локализации боли), чаще связана с поражением грудной стенки или плевры.

Боль, связанная с ишемией миокарда, мо­жет иррадиировать в нижнюю челюсть, зубы, шею, глотку, верхнюю конечность, или плечо на любой стороне. Боль при ИМ может ирра­диировать во многие из этих областей одновре­менно и особенно в правую руку. Иррадиация боли в обе руки является еще более сильным индикатором острого ИМ.

Острый холецистит может вызывать боль в правом плече, хотя одновременно боль мо­жет возникать в эпигастрии и правом верх­нем квадранте живота, что более характерно, чем ощущение дискомфорта в грудной клетке. Боль при расслоении аорты часто иррадиирует в межлопаточную область.

в. Временные характеристики (дебют, длительность, зависимость от времени суток). Продолжительность боли может быть важным признаком при проведении дифферен­циального диагноза между различными причи­нами боли в грудной клетке.

Ишемия миокарда часто характеризуется постепенным дебютом, и интенсивность боли увеличивается во времени. Боль при заболева­ниях пищевода также может характеризовать­ся постепенно нарастающей интенсивностью. С другой стороны, для расслоения аорты и пневмоторакса характерно внезапное появ­ление боли, которая моментально достигает максимальной интенсивности. Боль в грудной клетке скелетно-мышечного происхождения характеризуется незаметным началом и дости­гает максимума только через несколько часов или дней.

Продолжительность боли также может зависеть от ее этиологии. Ощущение дис­комфорта в грудной клетке, длящееся только несколько секунд, или постоянная боль, сохра­няющаяся в течение нескольких дней или не­дель, как правило, никогда не бывает связана с ишемией миокарда. Боль, которая сохраняется в неизменном виде на протяжении многих лет, по всей вероятности, носит функциональный характер. Ощущение дискомфорта в грудной клетке, связанное с ишемией миокарда, обыч­но продолжается в течение нескольких минут, и может длиться дольше в случае развития ИМ. При ишемии миокарда, а также при ИМ эозмржно выявление суточного паттерна рас­пределения боли, при этом боль чаще возника­ет от 6 часов утра до полудня, чем во второй по­ловине дня, что связано с изменениями тонуса симпатической системы.

г.    Провоцирующие факторы. Боль при глотании связана с поражением пищевода. Ощущение дискомфорта в грудной клетке, каждый раз возникающее после еды, позволя­ет предположить заболевания органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Однако такая закономерность также может наблю­даться в случае выраженной обструкции ве­нечных сосудов (с поражением левой основной коронарной артерии или поражением трех со­судов). Боль в грудной клетке при физическом напряжении служит классическим симптомом стенокардии, хотя иногда в той же ситуации может возникать боль, связанная со спазмом пищевода. Ишемия миокарда может провоци­роваться воздействием холода, эмоциональ­ного стресса или возникать во время полового акта. Скелетно-мышечная боль в грудной клет­ке может провоцироваться движением, возни­кать при определенном положении тела, а так­же при глубоком дыхании. Боль, связанная с раздражением плевры, усиливается при вдохе и часто — в положении лежа; причинами мо­гут быть эмболия и инфаркт легких, пневмото­ракс, пневмония, плеврит или перикардит.

д.      Факторы, облегчающие боль. Боль, постоянно улучшающаяся после приема пищи, вероятно, связана с заболеваниями органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Ни нитроглицерин, ни «желудочный коктейль» (например, сочетание антацидных препаратов и лидокаина) не позволяет надежно отличить боль при ишемии миокарда от боли некардиогенного происхождения. Однако, боль в грудной клетке, которая уменьшается в покое, является важным индикатором сердечной патологии.

е.      Интенсивность. Интенсивность боли не всегда дозволяет надежно разграничить боль кардиогенного происхождения и боль, не связанную с заболеваниями сердца. Однако у больного с установленным диагнозом ишемической болезни сердца боль при инфаркте миокарда может достигать большей интенсивности, чем при стабильной и нестабильной стенокардии.

Добавить комментарий