Жалобы и объективные симптомы при болях в грудной клетке

Жалобы и объективные симптомы

Примерно в 1 /3 случаев у пациентов с жа­лобами на боль в грудной клетке выявляется сочетание сердечных и гастроинтестиальных (связанных с патологией желудочно-кишечного тракта) причин болевого синдрома. Имеющиеся симптомы не во всех случаях позволяют четко разграничить заболевания сердца и желудочно-кишечного тракта. Такие симптомы, как болез­ненность при глотании, отрыжка и изменение вкуса во рту, позволяют предположить забо­левания пищевода, хотя эти клинические про­явления также могут встречаться у пациентов с ишемией миокарда. Аналогично, рвота может быть связана с ишемией миокарда и с заболева­ниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, такими как язвенная болезнь желудка, холецистит, острый панкреатит, а также диа­бетический кетоацидоз, развитие которого, в свою очередь, может быть спровоцировано на фоне острого инфаркта миокарда.

Другие сопутствующие симптомы, такие как повышенное потоотделение, чаще возника­ют при ишемии миокарда и могут указывать на этот диагноз. Одышка при напряжении может предшествовать появлению боли в грудной клетке, вызванной ишемией миокарда, а также может наблюдаться при сердечной недостаточ­ности. Одышка в сочетании с болью в грудной клетке может выявляться как при ишемии миокарда, так и при заболеваниях легких, та­ких как пневмония или эмболия легких. Пре-синкопальное состояние может развиваться при ишемии миокарда, а также сопровождать расслоение аорты, эмболию легких или неком­пенсированный стеноз аортального клапана. Одышка при нагрузке также характерна для стеноза аортального клапана. Сердцебиение может возникать при ишемии миокарда вслед­ствие желудочковой экстрасистолии, хотя у некоторых пациентов сердцебиение (как субъ­ективный симптом) может ощущаться вслед­ствие повышенного восприятия нормального синусового ритма. Фибрилляции предсердий, появившиеся впервые, не часто встречаются при остром инфаркте миокарда, однако часто наблюдаются при хронической ишемической болезни сердца. Эмболия легких может вы­зывать боль в грудной клетке и сердцебиение, связанное с развившейся фибрилляцией пред­сердий. Кашель — неспецифический симптом, который может встречаться у больных с сер­дечной недостаточностью, раком легких, эм­болией легких, пневмонией или, иногда, при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Выраженная слабость может служить ука­занием на инфаркт миокарда у лиц пожилого возраста.

В. ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

1.   Внешний вид. Врача должны настораживать признаки недостаточности кровообращения, включая бледность и повышенное
потоотделение. Эти симптомы сочетаются с высокой летальностью на ранних сроках заболевания. Хотя паническое расстройство может диагностироваться у 1 / 3 пациентов с болью в грудной клетке при отсутствии ишемии миокарда, паническая, атака также может возникать у пациентов с ишемической болезнью сердца. У некоторых пациентов уровень тревоги может более точно отражать тяжесть заболевания, чем выраженность других симптомов.

1. Жизненно важные функции. Си­столическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст., особенно в сочетании с клиничес­кими признаками недостаточности кровообра­щения, указывает на необходимость проведе­ния неотложной терапии. Повышение частоты пульса и артериального давления может на­блюдаться у пациентов с ишемией миокарда вследствие активации симпатической иннер­вации, однако это неспецифический признак. Выраженная разница показателей кровяного давления на правой и левой руке может указы­вать на расслоение аорты. Необходимо прове­сти оценку изменения частоты пульса и артери­ального давления в зависимости от положения больного, особенно у пожилых пациентов в пре-синкопальном состоянии, у которых возможно уменьшение сердечного выброса.
2. Пальпация грудной стенки. В тех случаях когда пальпация грудной стенки вы­зывает болезненность и провоцирует появ­ление боли, характер которой соответствует основным жалобам пациента, следует пред­полагать некардиогенную причину боли, хотя в некоторых случаях возможно сочетание бо­лезненности грудной стенки и ишемии миокар­да. Гиперестезия в зоне определенных дерма-томов, особенно в сочетании с везикулярной или пятнистой эритематозной сыпью, может быть связана с опоясывающим герпесом.
3. Исследование сердца. Аускультация в положении сидя и лежа на спине может вы­явить шум, обусловленный острым стенозом или недостаточностью аортального клапана, а также шум трения перикарда при остром пери­кардите. Шум при недостаточности митраль­ного клапана, вызванный дисфункцией со-сочковых (папиллярных) мышц, а также ритмгалопа (S3- или 54-галоп^[1]) — могут быть свя­заны с ишемией миокарда. Пальпация области верхушки сердца может выявить аномальный сердечный толчок, который иногда ощущает­ся во время эпизодов ишемии вследствие воз­никновения дискинезии при окклюзии левой передней нисходящей венечной артерии.

5.       Исследование легких. Асимметрия или отсутствие дыхательных шумов при аускультации может указывать на развитие пнев-
моторакса. Хрипы в основании легких могут выслушиваться при выраженной ишемии миокарда при повышении конечного диастолического давления. Признаки уплотнения легочной ткани могут указывать на пневмонию или рак легкого. Притупление легочного звука в основании легкого с одной стороны может быть признаком плеврального выпота.

6.   Исследование области живота. Болезненность в эпигастрии при пальпации может выявляться при язве желудка или панкреатите, в то время как болезненность при пальпации в правом верхнем квадранте живота может указывать на холецистит. Пульсирующее объемное образование в эпигастрии может быть связано с увеличением размера аневризмы грудной части аорты, которая и служит причиной боли в грудной клетке.

Добавить комментарий