ДЕОНТОЛОГИЯ И СКОРАЯ ПОМОЩЬ
В.И. Белокриницкий г. Екатеринбург
Особенность деятельности врача скорой медицинской помощи - это прежде всего, работа вне лечебного учреждения: улица, предприятие, салон общественного транспорта. В лучшем случае - квартира. Возможности врача ограничены, он постоянно находится в «зоне действия» трех дефицитов: времени, средств, информации. Указанные факторы создают определенную напряженность.
Еще одна отличительная особенность - отсутствие постоянного рабочего места. Врач (фельдшер) скорой помощи всегда находится в окружении людей, незнакомых с его работой: родственники больного, его сотрудники, или просто прохожие на улице. Отсутствие постоянного рабочего места накладывает отпечаток на психологический настрой врача и бригады в целом. Ничего этого нет в работе врача стационара или даже поликлиники, где врач работает среди коллег и у него есть постоянное рабочее место, где никто не мешает, не делает замечаний, не дает советов (когда об этом не просят). В экстремальных условиях, когда нервы в той или иной степени напряжены, больше условий для совершения ошибки (диагностической, тактической, деонтологической), особенно, если нет опыта, профессиональной закалки, которые могли бы помочь в подобных ситуациях. Конечно, экстремальная ситуация не может оправдать прегрешения врача, но при анализе причин ее учитывать, безусловно, следует. Все перечисленные факторы, особенно при работе с асоциальными пациентами, или случаи смерти в присутствии врача, особенно при транспортировке, когда, находясь в ограниченном пространстве, он исчерпал свои возможности спасения больного - не проходят бесследно для его нервной системы, психики. В научной литературе в последние годы появились работы, посвященные данной проблеме, которая получила название «эмоционального выгорания» или «эмоционального сгорания». На некоторых станциях (Челябинск, Пермь, Тюмень) функционирует медико-психологическая служба, задача которой минимизировать отрицательные явления названного синдрома, снять стрессовое состояние, особенно у недавно пришедших работников. Ожидаемый результат - сохранение здоровья персонала, уменьшение текучести кадров, что сегодня является первостепенной задачей руководителей службы скорой помощи. В одной из названных работ авторы подчеркивают, что «профессиональная деятельность, постоянно протекающая в экстремальных условиях и в условиях ЧС, приводит к снижению уровня профессионального здоровья, снижает качество профессиональной деятельности и ухудшает психологический климат в коллективе».
Тем не менее, врач не должен теряться в критических ситуациях. Именно к работе скорой помощи относится фраза о том, что «промедление смерти подобно». На могиле римского императора Адриана начертаны слова: «Смятение врача гибельно для больного».
«Лечение должно быть своевременным, максимально ранним и максимально скорым», - эти слова относятся ко всем звеньям здравоохранения, но прежде всего - к скорой помощи, они принадлежат уже упоминавшемуся нами профессору Л. А. Лещинскому, который является признанным авторитетом в нашей службе.
В последние годы, в связи со стагнацией поликлинического звена количество хронических больных, не получающих должного лечения, стало значительно больше, это привело к увеличению нагрузки на скорую помощь. Но такие больные находятся не только дома, они нередко приходят в поликлинику, которая далеко не всегда готова к оказанию экстренной помощи.
Вот один из примеров:
На станцию скорой помощи поступил вызов в одну из поликлиник города по поводу наступления клинической смерти у больной, пришедшей на прием. Врачу кардиологической бригады, которая прибыла через 26 минут ( с учетом нехватки бригад и наших сегодняшних пробок - неплохой результат ), была выдана дежурная фраза: «Пока вас дождешься, умереть можно, больная уже умерла». Больная находилась в кабинете заведующего поликлиникой. Какая же помощь была оказана больной в ожидании бригады? Читатель уже догадался - никакой! Не согласившись с диагнозом, не теряя времени на дискуссии и на «воспитание» персонала поликлиники, врач О. В. Ситникова провела необходимый комплекс реанимационных мероприятий. В результате грамотных действий всей бригады больная была выведена из состояния клинической смерти и госпитализирована в клинико-диагностический центр «Кардиология». Диагноз ИБС, инфаркт миокарда был подтвержден клинически.
И вот еще один случай.
24.01.08. кардиологическая бригада станции скорой медицинской помощи в составе: врач М .Зубрицкая, фельдшер О.Чиканцева. водитель В. Лескин выехала в одну из городских поликлиник. При сборе анамнеза врач выяснила, что больной пришел на прием к хирургу по поводу ранки на культе ноги е ( он носит протез). Войдя в поликлинику, внезапно почувствовал интенсивные боли за грудиной. Была снята электрокардиограмма, на которой зарегистрированы признаки ишемии по передней и боковой стенкам левого желудочка. В поликлинике больному введено: кеторол - 30 мг, кордиамин 2,0, сульфокамфокаин 2,0 ( способ введения не указан). Автор специально приводит перечень введенных препаратов, чтобы продемонстрировать «адекватность» обезболивания коронарного больного в 21-м веке ! Вызвана кардиологическая бригада для госпитализации. Из записи в карте врача М. Зубрицкой: «лежит на скамейке, в холле у регистратуры. Рядом - медрегистратор и охранник (!). Жалобы: на интенсивные боли за грудиной, их продолжительность - более 30 минут».
Примечание автора: Кабинет ЭКГ находится на втором этаже, регистратура, около которой лежал больной - на первом. Это значит, что после записи ЭКГ, на которой имелись описанные выше признаки, больному, да еще без одной ноги, ( не обезболенному !) было позволено спуститься пешком на первый этаж.
Читаем карту вызова далее: «Больной был обезболен.Во время его погрузки в автомобиль скорой помощи, внезапно развилось состояние клинической смерти. Сразу начаты реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца, ИВЛ мешком АМБУ, ЭИТД разрядом 250 ДЖ. В течение 1 минуты восстановились сознание и спонтанное дыхание. АД - 130/80 мм.рт.ст., ЧСС - 100 в 1 мин.Больной был доставлен в Клинико-Диагностический центр «Кардиология». (Из этических соображений не называем место действия, скажем только, что оба эти случая имели место ... в одной и той же поликлинике).
По данным на 06.02.08. - больной из реанимационного отделения переведен в палату. Вполне логично предположить, что грубое нарушение режима: больному острым инфарктом миокарда (не обезболенному), позволили спуститься со второго этажа - и могло быть причиной наступления клинической смерти. Только благодаря грамотным действиям бригады врача М. Ф. Зубрицкой, больной остался жив.
Скорая помощь - хорошая школа для врача. Опыт, приобретенный в «скорой» оказывается полезным, даже если позже врач изберет другую специальность (декан лечебно-профилактического факультета УГМА, профессор А. Н. Андреев, справедливо полагает, что не может быть хорошим врачом, в частности, семейным, тот, который не поработал в скорой помощи. Нетрудно догадаться, что за этими словами - личный опыт Аркадия Николаевича). С благодарностью вспоминает годы работы на станции и заведующий кафедрой токсикологии и скорой медицинской помощи нашей академии, профессор В. Г. Сенцов. Наверное, мы не выдадим тайны, если скажем, что начальник Управления здравоохранения нашего города, А. И. Прудков также работал на станции скорой помощи в Кировском районе. Поэтому следует приветствовать и всячески поощрять тех студентов, которые еще до окончания вуза идут работать на скорую помощь. Не случайно говорят, что студент, работающий на станции скорой помощи - потенциальный врач скорой помощи. Это наиболее ценные кадры. Жаль только, что наши законодатели не понимают ( или не хотят понять ) эту истину. В исторических материалах по скорой помощи, обращает внимание тот факт, что во все времена студенты-медики принимали активное участие в работе этой важной службы спасения. Мы периодически проводим анкетирование студентов, прошедших цикл СМП. Кратко суммируя высказывания респондентов, можно сказать, что все они считают, что цикл необходим, причем, вне зависимости от избранной выпускником специальности. Нравится студентам и то обстоятельство, что врач сразу видит результаты своей работы. Отмечают и благожелательное отношение практически всех работников подстанций к студентам, а некоторых, проявивших особое прилежание, приглашают приходить работать.
Известны имена многих врачей, занимающих достаточно высокие должности, которые учебу сочетали с работой на скорой помощи или работали на «скорой» после окончания ВУЗа. Ни один из них не говорит об этих годах, как о потерянных. Работу на станции скорой помощи они вспоминают с благодарностью. Кроме упомянутых выше, назовем еще одно имя. Свой путь на станции скорой помощи г. Киева Н. А. Ленгауэр начала в должности санитарки. Много лет спустя, станция скорой помощи, которую возглавляла Наталья Андреевна, по признанию коллег из других городов Союза, считалась лучшей. Станция была удостоена чести быть базой ВОЗ по подготовке курсантов для скорой помощи, а главный врач - получила звание Героя Социалистического труда.
МОЖНО ЛИ ОБИЖАТЬСЯ НА БОЛЬНОГО ?
В.И. Белокриницкий г. Екатеринбург
Интересный вопрос, не правда ли? Формально - можно, и на первый взгляд - можно: Он такой же человек ...
Когда-то по радио часто передавали радиоспектакль «Доктор Жуков, на вызов», это о работе районной станции неотложной помощи в Москве. В этом спектакле роль доктора Жукова с присущим ему блеском исполнил Р. Плятт. По пьесе это умудренный годами и опытом врач, у которого не грех поучиться молодежи. Так вот он говорил: «Мы иногда обижаемся на больных, потому, что мы неправильно понимаем слово «больной». Больной - это не существительное, больной - это прилагательное к слову «человек». Больной человек. А больной человек, в силу своей болезни, имеет измененную психику, он измучен длительными болями, и может быть, многократными, да еще безрезультатными хождениями по медицинским кабинетам. В особом положении находится врач скорой помощи. Иногда скорую помощь вызывают, не получив от «своего», участкового врача направления в стационар, или не дождавшись сегодня врача из поликлиники, да мало ли что еще! Даже предшествующий приезду бригады разговор с диспетчером может вывести больного человека «из себя». И все накопившиеся отрицательные эмоции будут выплеснуты на того, кто больше всего доступен, и от кого можно получить наиболее конкретную и реальную помощь. Ну не парадокс ли? Иногда, как только врач переступит порог квартиры, на него тут же обрушивается поток претензий, которые направлены совсем не по адресу. Почему его (ее) не кладут в больницу, почему нет нужных лекарств и т. д. Врача скорой помощи принимают, по меньшей мере, за лечебного инспектора районного отдела здравоохранения! Кстати, это указывает на уровень образованности населения, ведь многие даже не понимают, что поликлиника и скорая помощь - это совсем разные учреждения, имеющие совершенно различные задачи, что бессмысленно предъявлять претензии в работе поликлиники врачу скорой помощи. Повторяю, врач скорой помощи наиболее доступен. Ведь не зря скорую помощь называют передовым рубежом здравоохранения. Вот «передовому рубежу» и достается!
Но вот на вас «набросились» с потоком претензий, к которым вы не имеете никакого отношения. Начать сразу «защищаться», когда больной (или родственники) еще разгорячены? Эта энергия невольно передастся вам (эффект зеркальности), вы ввяжетесь в конфликт, и не исключено, что от него и пострадаете. Как же быть? Есть такой прием. Попросите суть претензии (прекрасно понимая, что она не к вам) изложить еще раз, объяснив это тем, что вы чего-то не поняли. (Только не перебивайте больного, дайте ему высказаться. Потраченное на это время окупится предотвращением конфликта, может быть даже жалобы, на разбор которой потом потребуется гораздо больше времени и не одного, а нескольких человек. Эту ситуацию не забудьте отразить в карте вызова).
Вы заметите, что эмоций будет уже меньше. В крайнем случае, можно попросить еще раз повторить уже какую-то часть всей претензии. Разговор будет совсем спокойным. Вы дали больному возможность «выпустить пар». Это только один из способов избежать конфликта. Задача врача - не допустить его развития. Есть народная мудрость: «Из двух спорящих виноват тот, кто умнее». А поскольку вы, естественно, считаете себя умнее, вот и постарайтесь сделать так, чтобы пожар не разгорелся. У работников противопожарной службы есть хороший термин: «Локализовать очаг». Врачу, как пожарному, должно быть ясно, после того, как очаг локализован, его легче погасить.
Постарайтесь, чтобы члены вашей бригады не принимали участия в этом поединке. Вам так будет легче. Вот вам и ответ на вопрос: «Можно ли обижаться на больного человека?» Простите его! Он ведь больной. А свои амбиции оставьте «на потом». Ведь мы врачи, служим профессии, а не «продаем услугу», как часто приходится слышать по этому поводу, особенно, в последнее время.
Правда, иногда приходится встречаться с фактами явного «куража» над медицинскими работниками со стороны больных и не столько тяжело больных, а таких, которые не столько больны, сколько хотят «покачать права»: «вас вызвали, вы должны» и т. д. Я не собираюсь их оправдывать, конечно, это проявление низкой культуры. Точнее - бескультурья. Возможно, одна из причин - это издержки идеологии предыдущей власти: бесплатная медицина, а бесплатная отождествлялось с « ничего не стоит». А то, что ничего не стоит - не ценится. Это и результат в корне ошибочного тезиса все той же идеологии, которая относила медицину к сфере обслуживания. А ведь еще А. Ф. Билибин говорил, что медицина - сфера служения, а не обслуживания.
По этому поводу наша коллега, врач скорой помощи как-то давно сказала, что «если относить медицину к сфере обслуживания, то спасти больного от отека легких или продать килограмм сахара - одно и то же». Лучше не скажешь! Действительно, как нужно быть далеким от экстренной медицины, да что там медицины - обычной человеческой морали, чтобы называть, скажем, выведение из клинической смерти - медицинской услугой! Я не оправдываю таких «идеологов». Просто когда понимаешь «патогенез», легче понять мотив, побудивший к такому поведению. А, уяснив - никогда не опускайтесь до взаимных оскорблений, выражения обиды. Это не тот случай. Будьте выше этого, неважно, врач вы или фельдшер. Нужно уважать себя, тогда и другие будут вас уважать. И вот случай, который недавно имел место.
17.12.06. в 1 час 57 минут поступил вызов в общежитие юридической академии. Повод - травма. Через 16 минут бригада прибыла на место. По приезде выяснилось, что «пострадавший» - студент четвертого курса академии (почти выпускник!) в состоянии алкогольного опьянения «угрожает избить окружающих, стучит кулаком по стенам, дверям, набрасывается на охрану», - дословно приведена запись из карты вызова. Тем не менее, врач пыталась осмотреть «больного», чтобы убедиться в необходимости оказания помощи. Читаем дальше: «Во время осмотра - угрожает». Вся эта история имела логическое завершение - «больной» т.е. пьяный дебошир был передан милиции.
В результате на вызов было потрачено 55 минут. Средняя стоимость вызова линейной бригады в пределах 1500 рублей. Кто должен оплатить этот вызов? А может быть, в это время кто-нибудь действительно нуждался в оказании экстренной помощи, а бригада была занята, теперь вы уже знаете где.
Мы живем в то время, когда врач практически ничем не защищен, как правило, судебные органы становятся на защиту противоположной стороны, иногда с подачи СМИ. Нам это объясняют особенностями рыночной экономики. Но тогда давайте продолжать сравнение, и если к медицине предъявляют повышенные требования, то пора решить многолетнюю проблему ответственности за неуважение к врачу (фельдшеру), за необоснованный (ложный) вызов, как это имеет место, например, в США. И это тоже деонтология, так как, требуя должного отношения с одной стороны, такие же требования должны быть предъявлены и к другой. Иначе это не взаимоуважение, а лакейство. Нельзя играть в одни ворота!
И как бы в подтверждение правильности этой мысли, хочется привести фрагмент постановления II Всероссийского съезда врачей скорой помощи, который проходил в Москве 31 октября - 2 ноября 2007 года:
3. Считать стратегически важным и значимым для страны и самой системы здравоохранения безотлагательно приступить к завершению формирования правового поля для эффективной работы скорой медицинской помощи с учетом требований произошедших в стране социально-экономических трансформаций и в этой связи. от имени всего врачебного сообщества, настоятельно предложить Государственной Думе Федерального собрания РФ подготовить и вынести на обсуждение проекты законов:
... « О правах и ответственности ( выделено автором) пациентов в Российской Федерации».
Вселяет надежду на успех тот факт, что новое поколение руководителей придерживается такой же точки зрения. В интервью московской газете «Медицинский вестник» (28.03.08) недавно назначенный министр здравоохранения Свердловской области, В. Г. Климин резонно заявил, что «нужно заботиться не только о правах пациента, но и о правах медиков».
Кстати, ничего подобного вы не увидите за границей, «у проклятых капиталистов», которыми нас все время пугала «родная коммунистическая власть». Там медицина - одна из уважаемых (может быть потому и высокооплачиваемых) специальностей. Вызов к больному (пострадавшему) оплачивает страховая компания. И это при том, что к больному врач не выезжает.
(Когда закончилась первая демонстрация американского сериала « Скорая помощь», на встрече с работниками московской скорой помощи, телеведущая Арина Шарапова спросила нашего московского коллегу, в чем отличие нашей скорой от американской ? И он ответил : « У нас врач едет к больному, у них больного везут к врачу»). Но если вызов необоснован - вызывающий платит штраф, причем суммы довольно внушительные!
